四川大学华西第二医院2010年儿科住院患儿超说明书用药情况调查

  本文关键词：四川大学华西第二医院2010年儿科住院患儿超说明书用药情况调查，由笔耕文化传播整理发布。

中国循证医学杂志 2012, 12(2): 161～167

论 著 ?

原始研究

四川大学华西第二医院2010年儿科住院患儿超说明书用药情况调查

张伶俐1,2 李幼平1* 胡 蝶2,3 曾力楠2 黄 亮2 陈 敏2,3 吕 娟2 杨春松2

1. 四川大学华西医院中国循证医学中心（成都 610041）；2. 四川大学华西第二医院药学部（成都 610041）；3. 四川大学华西药学院（成都 610041）

摘要 目的 回顾性调查2010年四川大学华西第二医院儿科住院患儿超说明书用药现状，分析可能的危险因素，为了解我国儿科超说明书用药现状和制订超说明书用药政策提供基线数据。方法 分层随机抽取该院2010年儿科住院患儿的用药医嘱和出院带药医嘱，依据药品说明书，判断其用药医嘱是否超说明书，分析各超说明书用药类型、各年龄段儿童、各类药品、各科室超说明书用药情况以及超说明书用药与年龄、性别和医生级别的关系。结果 共抽取住院患儿749例，分析用药医嘱14?374条，涉及药品385种。按患儿、用药医嘱与药品品种计，超说明书用药发生率分别为98.00%、78.96%和88.05%。超说明书用药类型主要包括：未提及儿童用药信息（29.41%）、适应症（18.35%）、剂量（17.61%）及剂量范围（±20%）（13.52%）4种。超说明书用药发生率居前两位的年龄段为青少年（83.56%）和儿童（80.58%）。用药医嘱数居前四位药品的超说明书用药为消化和代谢系统用药（82.28%）、系统用抗感染药（75.06%）、血液和造血系统用药（79.27%）及呼吸系统用药（58.27%）。超说明书用药发生率居前两位的科室为血液儿科（88.27%）与新生儿科（79.12%）。全院儿童和青少年患儿及男性患儿超说明书用药的风险较高，高级职称医师超说明书用药医嘱高于中级职称医生。结论 四川大学华西第二医院儿科住院患儿超说明书用药较常见，一方面反映了药品说明书中儿科用药信息严重缺乏，需要药品研发、生产、审批、监管、使用各环节工作者共同努力、采取措施，促进和规范儿童药物临床试验，为儿童用药提供更多的证据，保障儿童用药安全；另一方面反映儿科医院超说明书用药的执业风险高，急需国家制订相关法律法规或指南规范超说明书用药行为，规避医师执业风险。

关键词 超说明书用药；儿科；住院患儿；危险因素分析；用药安全

Off -label Drug Use in Pediatric Wards of West China Second University Hospital in 2010: A Cross Sectional Study

ZHANG Ling-li1,2, LI You-ping1*, HU Die2,3, ZENG Li-nan2, HUANG Liang2, CHEN Min2,3, LV Juan2, YANG Chun-song2

1. Chinese Evidence-Based Medicine Center, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu 610041, China;2. West China Second University Hospital, Sichuan University, Chengdu 610041, China;3. West China School of Pharmacy, Sichuan University, Chengdu 610041, China

Abstract Objective To determine the extent of off -label drug use in Pediatric Wards of West China Second Uni-versity Hospital in 2010 and analyze its risk factors, so as to provide baseline data for getting acquainted with the extent of off -label drug use in pediatrics in China, and for making policies of off -label drug use. Methods Th e proportionate stratifi ed random sampling was conducted to select medical advice and discharge medication for hospitalized children in Pediatric Wards in 2010. According to drug instructions, the off -label drug use of prescriptions of all selected children was analyzed in the following aspects, the category of off -label drug use, age, category of drugs and wards. In addition, a logis-tic regression was done that modeled the odds of receiving an off -label prescription as a function of the following possible risk factors: age, sex and the rank of doctors. Results Th e total 749 children were selected, and 14?374 prescriptions in-volving 385 drugs were analyzed. Th e rate of off -label drug use was 98.00%, 78.96% and 88.05% in children, prescriptions and drug categories, respectively. Th e main categories of off -label drug use were no pediatric information (29.41%), indi-cation (18.35%), dosage (17.61%) and dosage range (±20%) (13.52%). Th e top 2 age groups of off -label drug use were ado-lescents (83.56%) and children (80.58%). Th e top 4 drugs of off -label use were those for alimentary tract and metabolism

基金项目：十一五国家科技支撑计划重点项目“乡镇卫生院药物配置与物流关键技术研究与产品开发”（编号：2008BAI65B22）。作者简介：张伶俐，女（1971 年～）， 主任药师，以循证临床药学与药事管理学研究与实践、循证决策与管理为主要研究方向。Email: zhlingli@sina.com* 通讯作者，，Email: yzmylab@hotmail.com

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(82.28%), anti-infectives for systemic use (75.06%), blood and blood forming organs (79.27%) and respiratory (58.27%). Th e top 2 wards of off -label drug use were Pediatric Hematology (88.27%) and Neonates (79.12%). In hospital, children, adolescents and male patients had higher risk factors of off -label drug use, and doctors with senior rank prescribed more off -label prescriptions than those with intermediate rank. Conclusion Th e off -label drug use in Pediatric Wards is com-mon in West China Second University Hospital. On the one hand, drug instructions lack the pediatric information, and, on the other hand, it’s badly in need of developing relevant legislations, regulations or guidelines to regulate off -label drug use, in order to avoid doctor’s professional risks and ensure the safety of pediatric drug use.

Key words Off -label drug use; Pediatric ward; Hospitalized children; Risk factor; Drug safety

超说明书用药是指药品使用的适应症、给药方法或剂量不在药品监督管理部门批准的说明书之内的用法 [1,2]。由于已上市药品的注册用法可能未包括目前最佳的治疗方案，无法满足临床治疗的需求，临床医师可能会选择超说明书用药，使患者获得当前最佳治疗，导致超说明书用药不可避免。笔者对全球住院患儿超说明书用药的系统评价的结果显示，国外住院患儿超说明书用药发生率最高达71% [3]，超说明书用药现象普遍存在，在住院患儿等特殊人群中发生率较高。鉴于目前儿童患者药品超说明书使用的安全性和有效性尚缺乏研究证据，用药风险较高，而我国住院患儿超说明书用药情况研究很少，仅1篇研究报道其发生率为45.59%，仅涉及超说明书用药药品8种，结果不具代表性 [3,4]。回顾性调查了四川大本研究以前期研究为基础 [5]，

学华西第二医院2010年住院患儿超说明书用药情况，以期为了解我国医疗机构儿科超说明书用药现状提供证据，并为进一步开展全国多中心超说明书用药研究提供基线数据及研究方法与指标。

π取91.46%，δ取2%，α取0.05，故应抽取患儿总人数为749例。再根据我院儿科2010年入院患儿人次，按科室等比分层随机抽取0～18岁儿科住院患儿，随机数字表由SPSS 16.0软件产生。具体抽样方法如下：分别从2010年4个季度随机抽取3天作为抽样日，计算各科室各月所需抽取患儿量k，对每个抽样日连续抽取前k个新入院患儿，若新入院患儿数小于k，则依次抽取抽样日后一日新入院患儿至抽样量为k。

1.3 标准

1.3.1 超说明书用药判断标准 根据SFDA批准的最新版药品商品说明书判断患儿各条用药医嘱超说明书情况。开零、协定处方药品，根据其原药品说明书判断；医院自制制剂，根据药品监督管理部门批准的说明书判断；不同厂家同种药品，由于本研究未能获得药品商品名，故采用双标准判断，即该药使用符合我院同通用名任一厂家说明书则不判断为超说明书用药。

目前，国内外对超说明书用药类型划分尚无统一标准，主要研究类型有未提及儿童用药信息，适应症和禁忌，剂量和疗程，年龄及给药途径 [3]。本研究分别从4个方面，采用以下10项指标判断各条用药医嘱超说明书情况：用药人群（未提及儿童用药信息、年龄），适应症，用量［剂量、剂量范围及用法（给药次数、给药途径、疗程、配（±20%） [6]］伍、浓度）。

未提及儿童用药信息指无儿童用法用量信息、无儿童相关禁忌信息、缺少用药年龄段儿童信息或缺少用药适应症儿童信息。但若说明书中提及儿童可以使用，但用法用量需 “遵医嘱”或“儿童使用前请咨询医师或药师”不判断为超说明书用药。

剂量超说明书指用药剂量超出说明书规定范围。由于儿童用药一般按体重计算剂量，且缺乏儿童用药剂型，故除采用剂量判断超说明书用药情况外，另设定剂量范围（±20%）标准。对采用体表面

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1 资料与方法

1.1 调查对象

四川大学华西第二医院为卫生部部属三级甲等妇产儿童专科医院，是西南地区最大的妇女儿童专科医院。其儿科学为国家重点学科，拥有床位286张，是西部重要的儿科临床转诊中心。分层随机抽取2010年四川大学华西第二医院心血管儿科、血液儿科、新生儿科、神经消化儿科、感染儿科、呼吸肾脏内分泌儿科0～18岁住院患儿。纳入患儿住院期间的用药医嘱及出院带药医嘱。排除：① 资料不完整的病历及医嘱；② 患儿自备药医嘱；③ 0.9%氯化钠注射液、5%/ 10%葡萄糖注射液及灭菌注射用水医嘱。1.2 抽样方法

2·π（1–π）计算样本量，采用公式n=（Zα/2/δ）

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积计算给药量的药品，采用如下公式换算：表面积=体重（kg）×0.035+0.1 [7]。配伍超说明指配伍（m2）

药品或使用溶媒超出说明书规定范围。每条用药医嘱的判断结果均经过双人复核。

1.3.2 年龄分段 根据人用药物注册技术要求国际协调会（ICH）指南，按患儿入院年龄将其分为4个年龄段：新生儿（0～27天），婴幼儿（28天～23月），儿童（ 2～11岁），青少年（12～18岁） [8]。1.3.3 药品分类 采用WHO的ATC分类系统对药品分类。有多个ATC编码的药品，根据其说明书主要适应症分类；无ACT编码的药品，根据ATC分类原则及其说明书主要适应症分类。所有中成药均归为中成药组。1.4 数据采集与分析

1.4.1 数据采集 使用 Microsoft Excel 2007采集以下数据：① 病历号；② 入院时间；③ 科室；④ 入院年龄；⑤ 性别；⑥ 体重；⑦ 全部入院诊断；⑧ 全部出院诊断；⑨ 处方医生职称；⑩ 用药医嘱，包括医嘱类型、药品名称、剂量、给药次数、给药途径、疗程、溶媒。必要时补充查询病程记录、实验室生化指标等。

1.4.2 统计分析 按超说明书用药类型、年龄段、药品种类、住院科室分类分析患儿超说明书药用情进一况，并采用χ2检验比较超说明书用药发生率，采用logistic回归模步的两两比较采用χ2分割法；

型分析超说明书用药发生率与年龄、性别、医生级统计分析采用SPSS 16.0软件。别的关系 [9]。

2.1.1 住院患儿纳入情况及超说明书用药发生率 共抽取我院2010年患儿749例，其中男性患儿447例，女性患儿302例。排除信息不完整医嘱90条及患儿自备药医嘱80条，共分析用药医嘱

14?374条，人均用药医嘱19.20条，涉及药品385种。按患儿、用药医嘱、药品计，超说明书用药发生率分别为98.00%、78.96%和89.94%（详见图1）。2.1.2 超说明书用药类型 华西二院儿科各种超说明书用药类型构成比详见表1。主要超说明书用药类型依次为未提及儿童用药信息、适应症、剂量及剂量范围（±20%），约占超说明书用药的80%，在超说明书用药监管中应重点与国外研究相似 [3]，

关注。全院住院儿科患儿使用的前10类药品中，未提及儿童用药信息发生率居前4位者为非性激素及胰岛素的激素类系统用药（92.82%），中成药（60.89%），抗肿瘤药及免疫调节剂（57.03%）及神经系统用药（54.58 %）；超适应症用药发生率居前4位者为心血管系统（43.74%），肌肉、骨骼和关节系统（35.67%），消化和代谢系统用药（35.03%），神经系统（31.87%）及血液和造血系统（30.14%）；超剂量及超剂量范围（±20%）使用发生率最高者为系统用抗感染药，发生率分别为37.12%和25.97%。各类型超说明书用药发生率高的药品有明显差异，在超说明书用药监管中可有针对性地规范药品使用。

两种剂量判断标准的超说明书用药发生率分别为17.61%和13.52%，差异有统计学意义（P=0.000），采用剂量标准判断超说明书用药时，部分医嘱因药品用量不完全准确而判为超说明书用药。

仅注射用药品可能被判断为配伍或浓度超说明书用药，少有说明书对药品使用疗程及浓度有规

2 结果

2.1 儿科住院患儿超说明书用药情况

2010年华西二院儿科住院患儿（n=14?296）

血液

n=3?090）

呼吸肾脏内分泌n=3?088）

新生儿n=3?025）

心血管n=2?883）

神经消化n=1?496）

感染n=714）

等比分层随机抽样

血液n=163）

呼吸肾脏内分泌n=162）

新生儿n=159）

心血管n=150）

神经消化n=78）

感染n=37）

纳入患儿749例，按患者、医嘱、药品计，超说明书用药发生率分别为：734/749（98%）、11?350/14?374（78.96%）及339/385（88.05%）

男性：按患者、医嘱、药品计超说明书

用药发生率分别为：441/447（98.66%）、6?948/8?724（79.64%）及339/385（88.05%）

女性：按患者、医嘱、药品计超说明书

用药发生率分别为：293/302（97.02%）、4?402/5?650（77.91%）及339/385（88.05%）

图 1 2010年华西二院儿科住院患儿纳入流程及超说明书用药发生率

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定，故这3种类型超说明书用药医嘱构成比较低。2.1.3 各年龄段儿童超说明书用药发生率 超说明书用药在我院各年龄段住院患儿中较常见。按用药医嘱计，超说明书用药发生率居前两位者为青少年（83.56%）与儿童（80.58%），详见表2。各年龄段患儿超说明书用药发生率差异有统计学意义（P=0.000），发生率不全相同。采用χ2分割法，调整检验水准α’=α/[m(m–1)/2+1]=0.007（m：待比较率的个数） [10]，两两比较结果显示，仅新生儿与儿童组超说明书用药发生率差异无统计学意义（P=0.033>0.007）。表2显示，我院2010年住院患儿超说明书用药发生率从高至低依次为青少年、儿童与新生儿、婴幼儿。而国外各研究报道的年龄段分别有与超说明书用药发生率高低关系不一致 [3]，儿童 [12]及青少年 [13]超说明书研究报道新生儿 [11]、

用药发生率居首位。各国超说明书用药情况存在差

异，研究我国超说明书用药现状可为国家制订超说明书用药政策提供基线数据。

表 1 华西二院各种超说明书用药类型

*每条用药医嘱可能涉及多种超说明书用药类型。

表 2 华西二院住院患儿各年龄段超说明书用药发生率

n/N：超说明书用药患儿数/患儿总数；*高收入国家纳入4个研究；中高收入国家纳入2个研究；中低收入国家纳入2个研究

表 3 华西二院住院患儿各药品种类超说明书用药发生率

*中成药无ATC编码，均归为中成药组

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