血流介导血管扩张技术对非妊娠、不同孕期妇女肱动脉检测

【摘要】 目的：利用血流介导的血管扩张技术（flow-mediated dilation FMD）对正常育龄期非妊娠、早孕期、中孕期、晚孕期妇女及晚孕期妊娠期高血压疾病、晚孕期妊娠期糖尿病妇女肱动脉的血管内皮细胞功能进行检测，发现和探讨正常不同孕期及妊娠期合并高血压疾病、妊娠期合并糖尿病妇女的血管内皮功能的变化；分析FMD对正常妊娠及妊娠期合并高血压疾病、妊娠期糖尿病血管内皮功能评估的意义和价值，为临床诊疗提供参数支持。方法：采用Aloka-10型彩色多普勒超声诊断仪，配有频率为7.0-12.0MHz的线阵探头,对2012年3月至2014年3月就诊我院的育龄期非妊娠妇女32例（其中15例由同一操作者进行不同时间重复测量）、早孕妇女77例、中孕妇女40例、晚孕期妇女73例（其中正常晚孕38例，妊娠期合并高血压疾病20例，妊娠期合并糖尿病15例）进行肱动脉检测，对比育龄期正常非妊娠、早孕、中孕、晚孕期妇女FMD相关参数的变化特征及晚孕期正常孕妇与妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病孕妇FMD相关参数的变化特征。结果进行统计学处理，以P<0.05为差异有统计学意义。结果：1、肱动脉FMD测值在同一操作者对受试者重复测量条件下的一致性显著。同一操作者对受试者的FMD重复测量值之间差异无统计学意义。2、正常非妊娠、早孕、中孕、晚孕组妇女肱动脉的FMD值如下：正常育龄期非妊娠妇女肱动脉FMD平均值±标准差：7.66±2.74%；早、中、晚孕妇女肱动脉FMD平均值±标准差分别为：11.06±3.74%、9.32±3.61%、8.26±3.13%。早中晚孕期FMD分别比非妊娠期增加了44.39％、21.67％、7.83％。早孕期组FMD值与非妊娠组、中孕组、晚孕组之间及非妊娠组与中孕组之间差异均具有统计学意义（P<0.05）；余各组（非妊娠组与晚孕组、中孕组与晚孕组）之间差异无统计学意义（P>0.05)。3、晚孕期妊娠期高血压疾病孕妇肱动脉FMD平均值±标准差为：5.94±3.75%。晚孕期正常组与妊娠期高血压病组FMD值有显著性差异（t=2.51，P<0.05）。妊娠期糖尿病孕妇肱动脉FMD平均值±标准差为：5.83±3.81%。晚孕期正常组与妊娠期糖尿病组FMD差异有显著性（t=2.39，P<0.05）。但晚孕期妊娠期高血压疾病及妊娠期糖尿病组FMD值差异无统计学意义（t=0.08，P>0.05）；以FMD值为7.40%、7.39%分别作为诊断晚孕期妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病的阈值，其曲线下面积分别为0.71、0.73。结论：1、FMD测量重复性好，E-Tracking模式下的自动跟踪测量血管径避免了测量血管径最大值（加压后血管舒张末期最大内径，Dd2）的时间性依赖、测量者经验性依赖及受试者个体差异性的影响；尽可能减少操作者的主观性，所得的结果客观，真实。2、正常妊娠时，孕妇肱动脉FMD测值受孕周影响，随着孕周的增加FMD值下降。妊娠期高血压疾病及妊娠期糖尿病时，孕妇肱动脉FMD值比正常同孕期FMD值下降，血管反应性下降。晚孕期妊娠期糖尿病与妊娠期高血压疾病之间FMD值差异无统计学意义。3、本研究结果显示，肱动脉FMD测定可反映血管内皮细胞的反应性，其操作省时易行，是无创性评价血管内皮细胞功能的一种可行的方法。 

前 言

正常妊娠时孕妇心血管功能发生了显著的适应性变化，包括心输出量、心率、血浆容量、心脏的收缩和舒张功能的改变。在整个孕期，于约孕 6-12 周时孕妇心输出量开始增加，于约孕 32-34 周时孕妇的心输出量达最大，约增加30%-50%，而平均动脉压于孕 14-16 周后显著降低，孕 29 周后显著升高[1-3]。妊娠时孕妇内分泌环境也发生了相应的改变，如收缩血管物质肾素-血管紧张素-醛固酮等较非孕时增加，舒张血管物质如雌激素随孕周增加而增加。血管内皮细胞在调节血管舒张收缩功能上起着重要的作用。正常妊娠时孕妇心血管内皮细胞功能是否随着孕期的增加而改变，目前尚无统一结论。妊娠期高血压疾病（hypertensive disorder in pregnancy）是妊娠期特有的疾病。高血压是指持续血压升高至收缩压≥140mmHg 和/或舒张压≥90mmHg[4]。若间隔 4 小时或 4 小时以上的两次测量收缩压≥140mmHg 和/或舒张压≥90mmHg，可诊断高血压。妊娠期高血压病定义为同一手臂至少 2 次测量的血压达到上述要求即可诊断[5]。该病在我国的发病率为 9.4%-10.4%，国外为 7%-12%[6]。多数病例在妊娠期出现一过性高血压、蛋白尿症状，分娩后即随之消失。该病严重影响母婴健康，是孕产妇及围生儿发病率及死亡率的主要原因[6]。目前认为血管内皮损害是妊娠期高血压疾病发生的中心环节，但妊娠期高血压疾病对孕妇血管内皮细胞功能的损害严重程度目前尚无量化标准。
妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）诊断标准采用口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）:指空腹 12 小时后，，口服葡萄糖 75g，其正常上限为空腹 5.6mmol/l，1 小时 10.3mmol/l，2 小时8.6mmol/l，3 小时 6.7mmol/l；其中有两项或两项以上达到或超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病；仅 1 项高于正常值，诊断为糖耐量异常。GDM 发生率世界各国报道范围为 1%-14%，我国发生率为 1%-5%[6]，近年有明显增高趋势。糖尿病孕妇的临床经过复杂，对母儿均有较大危害，已引起产科临床医师的关注。糖尿病可引起血管内皮功能的受损，但妊娠期糖尿病于妊娠期血糖升高，于产后血糖恢复正常，这种一过性的血糖升高是否也引起血管内皮细胞功能的损害，因此对妊娠期糖尿病孕妇的内皮细胞功能的检测具有非常重要的临床意义。当局部动脉血流增加引起作用于血管壁的切应力升高，导致血管管腔直径增大称之为血流介导的血管扩张反应（FMD），它作为一种无创性的检查手段，呈现的是血管反应性功能信息。1992 年 Celermajer 等学者[7]确立了 FMD 测量的基本形式后，得到学者的广泛关注并迅猛发展，该项检查技术不断被研究、讨论、改善。该项检查技术已成为目前超声检查的一个研究热点。它的测量基本形式：以血压计的充气袖带加压阻断血流一段时间后，放开充气袖带，血管反应性充血，血流速度增加，血管壁内的切应力升高，引起血管壁反应性扩张；采用高分辨率超声技术手动测定充血前后血管内径，以内径变化的百分率作为衡量内皮细胞功能的指标。FMD(%)＝（Dd2-Dd1）/Dd1x100% (Dd1 为加压前血管舒张期末期内径、Dd2 为加压解除后血管舒张末期最大内径）。其主要作用介质是内皮细胞衍生的一氧化氮(nitric oxide，NO)，主要机理：当内皮细胞受到升高的切应力的刺激，激活内膜细胞上的一氧化氮合成酶（nitric oxide syntase，NOS），催化精氨酸产生 NO。NO 穿过内皮细胞膜扩散到周围的血管平滑肌细胞中，与可溶性鸟苷酸环化酶（soluble guanylate cyclase，sGC）相结合，激活 sGC 产生环鸟甘酸（cGMP）。cGMP 通过激活蛋白激酶 G（protein kinase G，PKG）介导的磷酸化途径降低细胞内 Ca2+浓度，使平滑肌舒张，血管扩张[8]。
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材料与方法

一、 研究对象
研究对象为2012年3 月至2014年3 月我院就诊的育龄期非妊娠及妊娠妇女222 例，年龄 18 岁-39 岁，平均年龄 28.83 岁，其中正常育龄期非妊娠组 32 例，正常妊娠组 155 例（早孕组 77 例，中孕组 40 例，晚孕组 38 例），妊娠期合并高血压病组 20 例，妊娠期合并糖尿病组 15 例。正常育龄期非妊娠及正常妊娠妇女的入选标准:排除高血压病、糖尿病、心脏病、肾脏病史、其他慢性疾病或长期口服药物，并排除染色体异常、有遗传综合征和感染胎儿的病例。检查均得到患者的知情同意。妊娠期高血压病入选标准：同一手臂至少 2 次测量的血压达到收缩压≥140mmHg 和/或舒张压≥90mmHg[5]。妊娠期糖尿病入选标准：采用口服葡萄糖耐量试验:空腹 12 小时后，口服葡萄糖 75g，其正常上限为空腹 5.6mmol/l，1 小时 10.3mmol/l，2 小时 8.6mmol/l，3 小时 6.7mmol/l；其中有两项或两项以上达到或超过正常值[6]。
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二、仪器和方法
1、仪器：采用 Aloka-10 型彩色多普勒超声诊断仪及探头固定支架。线阵探头，频率 7.0-12.0MHz。仪器具有 E-Tracking 成像技术及 FMD 成像技术。
2、方法：检查前准备：受试者至少 12 小时内禁止吸烟、摄入酒精、咖啡因、抗氧化性维生素、高脂肪饮食、剧烈运动，至少 4-5 个半衰期未再服用血管活性药物，检查前 4 小时内禁食。检查环境安静舒适、温度适宜，保持在 25℃左右，光线忌明亮。

三、统计学处理
采用 SPSS19.0 统计软件处理所获得的数据，计量资料中符合正态分布者以均数±标准差( x ± s)表示。非正态分布者以中位数表示。重复测量的两组值之间的比较，先分析方差齐性，方差齐的采用配对 t 检验，方差不齐的采用非参数检验。多组间的测量值比较经 Levene，Test 方差齐性检验后，方差齐的采用单因素方差分析（One-way ANOVA）,方差不齐的采用非参数检验。FMD 值对妊娠期高血压疾病及妊娠期糖尿病的诊断价值通过受试者操作特征曲线(ROC curve, Receiver Operating Characteristic curve)来表达，并利用 ROC 曲线确定晚孕期妊娠期高血压疾病及妊娠期糖尿病的阈值。

前言.........7
材料与方法.........10
结果.........12
讨论.........19
结论.........24

讨论

一、 血流介导的血管扩张技术的方法学探讨
自从 1992 年 Celermajer 等确立了 FMD 测量的基本形式后，作为一种无创性的反应血管功能信息的检查手段，迅速受到许多学者的关注及广泛研究。由于超声仪器及辅助设备的更新、改良，FMD 已由原来的手动测量发展为 E-Tracking模式下的自动跟踪测量血管径，避免了测量血管径最大值 Dd2 的时间性依赖、测量者经验性依赖及受试者个体差异性的影响；并且尽可能减少操作者的主观性，所得的结果客观，真实。本研究对 222 位受试者进行 FMD 检查，均采用 E-Tracking 自动跟踪血管径一分钟，取平均值作为 Dd1 值，加压压力为受试者本人收缩压+50mmHg，加压袖带均位于前臂靠近腕关节 2-4cm 处，均加压 5 分钟后解除压力（时间由仪器同步计时），E-Tracking 自动跟踪测量血管管径大小，一般观察 3 分钟，本研究均可看到所有受试者的管径峰值 Dd2。这与多数学者的建议一致[16-18]。受试者的影响：受试者检查前至少 12 小时内禁止吸烟、摄入酒精、咖啡因、抗氧化性维生素、高脂肪饮食、剧烈运动，至少 4-5 个半衰期未再服用血管活性药物，检查前 4 小时内禁食。检测前受试需安静平躺 10 分钟以上，检查时摆好舒适的体位，平卧位或右侧卧位，在检测过程中 E-Tracking 技术下的 FMD 模式虽可全程自动跟踪血管，但检测过程中需要受试者的配合，若受试者在检测过程中移动上肢，血管移位后就会产生测量上的误差。
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结 论

1、FMD 测量重复性好。E-Tracking 模式下的自动跟踪测量血管径避免了测量血管径最大值 Dd2 的时间性依赖、测量者经验性依赖及受试者个体差异性的影响；并且尽可能减少操作者的主观性，所得的结果客观，真实。
2、正常非妊娠、早、中、晚孕妇女肱动脉 FMD 值：7.66±2.74%、11.06±3.74%、9.32±3.61%、8.26±3.13%。早、中、晚孕期 FMD 分别比非妊娠期增加44.39％、21.67％、7.83％。早孕期组 FMD 值与非妊娠组、中孕组、晚孕组之间及非妊娠组与中孕期组差异均具有统计学意义（P<0.05）；余各组之间差异无统计学意义（P>0.05)。正常妊娠时，孕妇肱动脉 FMD 测值受孕周影响，妊娠期 FMD值高于非妊娠期，但随着孕周的增加 FMD 值反而下降。晚孕期妊娠期高血压疾病组及妊娠期糖尿病组 FMD 分别为 5.94±3.75%、5.83±3.81%，孕妇肱动脉 FMD 值比正常同孕期 FMD 值下降，提示血管反应性下降。
3、肱动脉 FMD 测定可提示血管内皮细胞的反应性，其操作省时易行，是无创性评价血管内皮细胞功能的一种可行的方法。
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参考文献（略）