侧颅底颞下入路的显微外科解剖研究及临床应用

发布时间：2019-07-04 06:15

【摘要】：一、岩斜区周围显微外科解剖目的：岩斜区由于位置深在,其与周围的血管、神经的毗邻关系复杂,所以该区域手术是对神经外科医生严峻的挑战。本实验的目的是研究岩斜区域的血管、神经解剖关系及走行特点,为研究侧方进入岩斜区域的手术入路提供显微外科解剖学基础。材料与方法：使用8例动脉经红色乳胶灌注的成人尸头标本,去除脑组织,显微镜用4-15倍,在镜下从不同方向模拟侧方入路,研究岩斜区重要神经、血管的走行及与岩骨的关系,进一步明确岩骨内重要结构的分布特点,明确神经、血管问及其与周围重要显微结构的解剖关系,并详细记录解剖数据。结果：岩斜区由岩骨和斜坡区组成。其中岩骨内、周围有重要的解剖结构：骨迷路中的耳蜗、半规管是重要的定位标志。耳蜗至Meckel’s腔口外缘的最短距离为11.26±0.32(9.12-13.84)mm；耳蜗至膝状神经节的距离3.53±0.37(1.76-3.04)mm；耳蜗至颈内动脉岩骨段膝部的距离为2.76±0.54(2.08-3.28)mm。耳蜗新的定位方法,由三点：内听道口内缘、面神经膝部、A点(岩浅大神经与下颌神经交点处和膝状神经节连线中点处)组成。颈内动脉岩骨段紧邻岩浅大神经,岩骨段垂直部的长度约(6.24±1.60)mm,水平部的长度约(12.20±4.26)mm。颈内动脉岩骨段全程被一层致密的交感神经丛包被,其表面骨质厚薄不一,甚至缺如。岩骨后面静脉窦多有变异,本组标本中发现1侧岩下窦缺失,并发现多个岩上下窦的吻合支。面神经从脑干发出后,共分为5段：第1段是颅内段,长约12.34-14.46mm：第2段是内耳道段,长约7.46-9.12mm；第3段是迷路段,长约3.22-4.24mm；第4段是水平段,长约8.04～12.26mm,手术时最易损伤；第5段是垂直部,长约15.84～20.06mm,此段走行于乳突气房中。斜坡区硬脑膜下的结构分为三部分：上部、中部和下部。①上部：此区域内有滑车神经、三叉神经、大脑后动脉、小脑上动脉、基底动脉走行。动眼神经长度为16.62±2.16mm。滑车神经穿小脑幕游离缘的点距岩尖1.32±0.78mm。本组标本中有2例胚胎型大脑后动脉。②中部：此区域有基底动脉、小脑前下动脉走行,而后者与Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ颅神经的关系密切。小脑前下动脉起自于基底动脉的下1/3,本组标本中发现1侧双干小脑前下动脉,此标本的基底动脉向一侧迂曲明显,对侧的小脑前下动脉纤细③下部：此区域有舌咽神经、迷走神经、舌下神经走行。并与小脑后下动脉、椎动脉、基底动脉关系密切,本组标本中有2侧小脑后下动脉缺失。结论：①岩斜区范围内神经、血管密布,关系复杂,全面掌握岩斜区的显微解剖是进行该区域病变手术,减少术后并发症的必要前提。②由于基底动脉尖与后床突的位置关系,对行基底动脉瘤手术入路选择有意义,故术前应明确二者位置。③后颅窝有多个血管与相邻神经组成血管神经复合体,故行手术治疗过程中,应结合病变的位置分清血管神经复合体,加以保护。④岩斜区的各个部位均可有病变出现,医生应在完全掌握该区域解剖特点的情况下,确定手术方式。⑤耳蜗是中颅窝底重要的听觉器官,在手术磨除岩骨过程中极易损伤,所以中颅窝底手术必须要尽量避开它。本文通过新的定位方法,可减少术中对耳蜗的损伤,并最大限度地磨除入路通道上的骨质,给手术提供更大的术野。二、改良颞下经岩前入路的显微外科解剖及临床应用目的：颞下经岩前入路又称为‘'Kawase"入路,是经典硬膜外侧方入路,本实验在总结其优势基础上,对其进行了改良,探讨改良入路在显微镜下手术治疗鞍区后方、中颅窝底、岩斜区病变的可行性。探讨该入路的显露范围,术中操作要点。手术入路的难点及手术入路的适应症,为提高手术操作水平、手术效果,减少手术后可能的并发症提供解剖学依据。材料与方法：使用8例动脉经红色乳胶灌注的成人尸头标本,显微镜用4-15倍,依据颞下经岩前入路的方法,模拟手术入路。显微镜下观察术野的暴露、辨认解剖标志、并测量各个解剖标志之间的距离：小脑幕缘、滑车神经、大脑后动脉、颈内动脉、基底动脉和脑干前缘的最大显露长度,鞍上区最高观测点距后床突顶点的距离,岩床裂显露长度、斜坡区、小脑幕切迹区的术野显露面积,对测量指标进行统计学分析。结果：①所有标本均显露出小脑幕游离缘、床突上段颈内动脉及其分支、滑车神经、三叉神经、动眼神经、视交叉后部、垂体柄上段、前后床突、基底动脉远段及其分支等结构。②离断颧弓后,可以使手术者的视线与中颅窝底相齐,可增加对视束、视交叉后部区、海绵窦区、三脑室底等结构的显露。③labbe’s静脉又称为下吻合静脉,是大脑中静脉和横窦之间的吻合静脉。在本实验中,labbe’s静脉单干型7侧,双干为5侧,烛台型占2侧,多干型的2侧,有2侧注入小脑幕窦,1例注入乙状窦,余全部注入横窦。Labbe's静脉管径在同侧差异大,本研究左侧1.02±064mm(0.42～2.9mm),右侧0.92±0.72mm(0.7～2.52mm),左右两侧管径差别无统计学意义(P0.05).Labbe's静脉进入窦之前都在硬膜内潜行一段距离,本组标本中分离此段静脉发现其长度差异大,平均约2.04±172mm(0.24～5.68mm)④Kwase三角是一个菱形结构,由四点确定：a岩骨嵴三叉神经压迹后缘；b 上半规管延长线与岩骨嵴的交点；c上半规管延长线与岩浅大神经的交点；d岩浅大神经与三叉神经的下颌神经交点。通过磨除Kawase三角,可显露岩上窦以下的岩斜区,特别适合于中、上斜坡肿瘤,以及起向幕上及中颅窝侵及的情况。本组标本磨除此三角的面积为2.5cm。⑤打开小脑幕,显露颈内动脉床突上段及其属支(后交通动脉和脉络膜前动脉)、前床突、后床突、动眼神经、滑车神经、视交叉后部、垂体柄上段、、基底动脉远段及其分支(小脑上动脉和大脑后动脉P1-P2段)、脑桥和中脑腹外侧面等结构。测量基底动脉尖与鞍背的高度为3.46±4.62(一7.12-5.32)mm。⑥外耳道上方的乳突上嵴与棘孔连线的延长线在小脑幕缘的交点(B点)与滑车神经入小脑幕处距离约1.96±0.72(0.24-3.68)mm。结论：改良颞下经岩前入路对于以鞍区后方、小脑幕切迹前间隙、桥脑前池、岩斜区、脑干腹外侧都有良好的显露。可以最小的脑损伤、尽可能少的手术并发症,来达到最大范围的显露。既切除病变,又能避免周围血管、神经的损伤,保留了正常脑组织的生理功能。因此,我们认为改良颞下岩前入路是解决上述区域病变最佳的手术入路选择之一。①改良颞下经岩前入路能很好的显示岩斜区的病变,其显露范围在斜坡中上段,两侧达内听道,前达海绵窦后份,后达小脑幕游离缘后2/3。②对颧弓的离断可增加对岩斜区的暴露视角12度。③Labbe's静脉皮层段、硬膜内段游离,可增加颞叶抬起的程度约1cm。④改良颞下经岩前入路主要是通过在硬膜下磨除Kawase's三角的骨质,获得对岩斜区的显露。⑤改良颞下经岩前入路对岩斜区上2/3肿瘤有手术距离短、先断肿瘤基底、可减轻对耳蜗等重要结构损伤的优势。⑥改良颞下经岩前入路是基底动脉尖动脉瘤的有效选择,能有效显露瘤颈,避免穿支动脉的损伤。⑦新的定位方法有利于滑车神经入小脑幕处的定位。三、前颞下锁孔入路的显微外科解剖及临床应用目的：前颞下锁孔入路是对经典颞下入路的改良。此入路可通过显微镜、神经内镜,对鞍上、岩斜区结构进行观察。本实验通过模拟颞下锁孔入路,探讨该入路的显露范围,并进一步讨论手术操作要点,为提高手术操作水平、手术效果,减少手术后可能的并发症提供解剖学依据。材料与方法：使用5例动脉经红色乳胶灌注的成人尸头标本,依据颞下锁孔入路的方法,模拟手术入路。在显微镜、神经内镜下观察术野的暴露、辨认解剖标志、并测量各个解剖标志之间的距离：小脑幕缘、滑车神经、大脑后动脉、颈内动脉、基底动脉和脑干外侧的最大显露长度,对测量指标进行统计学分析。结果：①所有标本均显露出小脑幕游离缘、床突上段颈内动脉及其分支、滑车神经、三叉神经、动眼神经、视交叉后部、垂体柄上段、后床突、基底动脉远段及其分支等结构。②动眼神经—后交通动脉间隙：动眼神经显露长度12.15±2.26(7.26-23.31)mm,后交通动脉分支数4-12支；③颈内动脉—后交通动脉分支间隙：颈内动脉显露长度7.76±2.42(5.20-10.51)mm。④大脑后动脉—丘脑穿动脉间隙：大脑后动脉显露长度8.34±1.15(6.34-11.23)mm。⑤颞下锁孔入路显露视神经的长度约11.95±0.72(8.23～13.68)mm,显露中脑的宽度约6.96±0.72(5.24-8.67)mm。结论：①前颞下锁孔入路在小骨窗下,利用显微镜能很好的显示视交叉后区、岩斜区的病变。②行前颞下锁孔入路,术前需明确的定位病变,并熟悉入路的解剖,才可以更好的显露岩斜区、视交叉后区的病变。③神经内镜应与其它显微技术相配合,以更好发挥作用。
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【学位授予单位】：山东大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2016
【分类号】：R651;R322.8

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