右美托咪定预防腰硬联合麻醉后不良反应

发布时间：2015-02-02 09:07

 

【摘要】 目的：通过研究不同负荷剂量的盐酸右美托咪定注射液静脉使用微量泵泵注预防腰硬联合麻醉下行经尿道前列腺电切术以及经尿道膀胱肿瘤切除术的患者手术过程中及术后不良反应(寒战及镇静效果),并记录应用该药物所发生不良反应的情况,为其作为麻醉辅助用药的临床应用作出指导。方法：选取2013年7月-9月来我院ASA分级在Ⅰ～Ⅲ级的,进行在腰硬联合麻醉下行经尿道膀胱肿瘤切电术或经尿道前列腺电切术的泌尿外科手术患者80例进行研究并记录。将80例患者以20为单位分为4个小组(n=20)：1.空白对照C组：在麻醉平面稳定后,予生理盐水l0ml/h静脉泵入至手术结束；2.右美托咪定AH组：在麻醉平面稳定后,予右美托咪定预冲剂量0.6μg/kg,10分钟内静脉泵入后,予维持剂量0.2μg/kg*h静脉泵入至手术结束；3.右美托咪定AM组：在麻醉平面稳定后,予右美托咪定预冲剂量0.4μg/kg,10分钟内静脉泵入后,予维持剂量0.2μg/kg*h静脉泵入至手术结束；4.右美托咪定AL组：在麻醉平面稳定后,予右美托咪定预冲剂量0.2μg/kg,10分钟内静脉泵入后,予维持剂量0.2μg/kg*h静脉泵入至手术结束。观察项目：1.一般项目：包括病人姓名、病例号、男/女、年龄、术中输液量、手术病人身体状态评估(ASA分级)、术中冲洗量、体重、术中尿量、手术时间、术中情绪变化。2.实验数值：选择病人进入手术室后/麻醉前(T0)、麻醉平面稳定时/开始泵药时(T1)、手术开始(T2)、手术结束(T3)、术后1h(T4)、术后24h(T5)这6个时间点的监测指标包括循环相关指标：血压,心率：呼吸相关指标：呼吸频率,血氧饱和度：体温的评价指标：口腔温度,寒战时间和程度,镇静深度。3.将围手术期病人的不良反应认真观察并仔细记录下来,主要是指：有无口干、恶心、呕吐：有无抑制呼吸(呼吸频率<10次/分钟或SpO2<90%)、有无过缓的心率(HR<40次/分钟)以及虽然没有寒战但患者自述寒冷或其它不适。评估标准：1.口腔温度(电子体温计)：32--35℃定义为轻度体温过低,30--32℃为中度体温过低,小于30℃为重度体温过低,23--25℃为致死温度。2.根据美国麻醉医师协会规定的寒战分级标准：1级为及以上颈部的轻微纤维颤动,同时可有在无上肢随意运动时的心电图波形被干扰；2级为一组以上的肌肉群可看到明显抖动；3级则为全身大群肌肉抖动、床板跟随躯体一同抖动不能自主。寒战发生后2分钟不消失,判定为寒战。3. Ramsay镇静评分(RRS)标准：1.分病人明显表现出烦躁；2.分病人处于平静状态；3.分病人昏昏欲睡,但未睡着；4.分患者处于睡眠状态但可唤醒；5.分患者处于睡眠状态,当出现比较强烈的刺激才有反应,但是反应迟钝；6.分患者处于深睡状态,对于呼唤无应答。4.心动过缓的绝对和相对定义为每分钟心跳次数<40或比输注前值低30%以下。以上监测记录得到的数据的统计分析使用统计软件(SPSS19.0)进行,其中使用均数±标准差(即X±S)表示计量资料,t检验用于实验组之内及各实验组之间比较,X2检验用于计数资料。要判定数据有统计学意义必须满足P<0.05。实验结果：各组之内统计后比较：AH组患者静脉泵注右美托咪定后T2、T3、T4四个时间点的HR与T0比较下降显著(P<0.05),甚至出现心动过缓, T1、T5时的HR与T0比较差别不明显；AM组、AL组病人用药后T2、T3、T4时间点HR较T0时有差异(P<0.05),但未到心动过缓诊断标准,T1、T5时的HR与T0比较无明显差异；C组患者静脉泵注生理盐水后T1、T2、T3、T4、T5时间点HR较T0时区别不明显(P>0.05)。每一实验组用药后(T1、T2、T3、T4、T5)的MAP、SpO2、RR与T0相比差异不明显(P>0.05)。AH组、AM组、AL组三组在T3、T4两个时间点的Ramsay评分与T0相比较均有统计学意义(P<0.05),评分高低与用药量成正比。各组之间统计后比较：AH组、AM组、AL组泵注右美托咪定后T3、T4时间点的Ramsay评分均高于C组,且AH组Ramsay评分>AM组Ramsay评分>AL组Ramsay评分,且均有统计学意义(P<0.05)。C组共有9例发生寒战(45%),AH组共有0例发生寒战(0%),AM组共有0例发生寒战(0%),AL组共有3例发生寒战(15%),AH、AM、AL组寒战发生率都与C组有显著差异(P<0.05)。C组有2例恶心无呕吐,AH组有2例患者发生心动过缓,2例口干,其余各组无药物不良反应。结论：当使用右美托咪定预冲剂量0.4μg/kg,10分钟内静脉泵入后,予维持剂量0.2μg/kg*h静脉泵入至手术结束时,其能够长时间很好的预防腰硬联合麻醉下行泌尿外科手术患者术中及术后发生寒战,其在镇静效果上亦有极好的表现,且对呼吸影响极小,基本无恶心呕吐等,为腰硬联合麻醉的舒适化增加了一种极好的镇静、镇痛、抗寒战药物。 

第一章 前言

腰硬联合麻醉是现如今较普遍应用于盆腔、下腹部、下肢及会阴部等身体低部位手术的麻醉方式，其拥有起效速度快，镇痛效果比较确切，神经阻滞完善，麻醉药用量少，术中患者神清智明，不影响自主呼吸、吞咽及哈咳及吞咽反射存在，术中可间断继续给药，术后仍然可通过硬膜外导管给药维持镇痛效果等优点，尤其适合年龄大风险高的患者。但在围手术期也会出现许多不良反应。在腰-硬联合麻醉之中最常出现的不良反应之一就是寒战，它与人体对身体深部低体温的代偿反应有关，虽然说寒战是人体对自身低体温时的一种保护性反应，可是往往麻醉后患者产生不能自控躯体抖动寒战时，病人紧绷的情绪越来越严重。而手术室内温度过低，阻滞区域血管扩张，消毒液涂抹皮肤时，热量通过皮肤大量散失；低温液快速进入血管，很多低温液体冲洗或灌洗手术区域，直接降低人体深部温度；因手术直接失血也会损失热量，而在寒战产生以及进展过程中这些因素是直接原因或推动作用。寒战出现后病人难免产生无法抑制的害怕紧张焦虑，心跳速度急速增加，血压随之上升，重度寒战病人可使监护仪上的心电图无法成形、其它生命体征无法测量，更糟糕的是影响主刀医师工作的继续进行；而且寒战就是人体骨豁肌的快速节律收缩，这就致使人体耗氧量快速升高，对年龄大、有循环系统病史的病人以及有呼吸系统损伤的病人极为的不，尽管腰硬联合麻醉后寒战极少产生非常严重的结果，但其频繁的发生率（腰硬联合麻醉后寒战的发生率最高可达60%、吸入麻醉的患者40%~60%的患者可出现寒战）早已越来越受到麻醉医师们的普遍关注。因此使用强有力的手段，抑制腰硬联合麻醉中出现寒战能够使病人在围手术期的安全性以及舒适感大大增加。
前列腺增生症和膀胱肿瘤是目前泌尿外科的最常见和多发的疾病，经尿道前列腺或膀胱肿瘤电切术由于创伤小、恢复快、并发症少、安全性高等优点而受到医生和患者的青睐，现己成为前列腺增生症和膀胱肿瘤的首选术式。腰硬联合麻醉技术是近些年来麻醉科流行的一种麻醉新方法，因其客服了以往的硬膜外麻醉起效速度慢、必须大量使用局麻药、并发症（全脊麻等）危险大、肌松效果差、镇痛不全等不足，免除了单一腰麻无法按手术具体需要随时更改麻醉时间、手术结束后不能通过硬膜外给予局麻药继续镇痛和手术后2~3天头痛发生率较高的敝处。因此，CSEA已广泛应用在经尿道前列腺电切术、经尿道膀胱肿瘤切除术。腰硬联合麻醉能够在术中为患者提供良好的麻醉，但术中知晓使患者情绪紧张焦虑害怕，术中大量的电切冲洗液冲洗膀肮导致腹胀、闭孔神经反射导致体动、有时困难手术导致手术时间过长、电切冲洗液用量大、患者体温下降明显导致病人寒战，并且有可能发生电切综合征，使病人的情绪更加焦躁，使部分患者在手术过程中严重焦躁不安甚至无法配合手术，增加了手术风险。术后谵妄还会增加患者的并发症。因此，选择适当的药物在尽可能不影响患者呼吸循环系统的情况下对病人进行保护性的镇静，缓解手术中的苦痛，稳定病人的情绪，使病人在围手术期的负面记忆被彻底消除，具有非常重要的意义。
本研究考虑C S E A后寒战的产生机可能与三个方面有关：一方面是低体温引发的寒战，手术室内温度过低，阻滞区域血管扩张，消毒液涂抹皮肤时，热量通过皮肤大量散失;低温液快速进入血管，很多低温液体冲洗或灌洗手术区域，直接降低人体深部温度；因手术直接失血也会损失热量，而这些都导致了病人低体温，中枢神经系统反射性启动寒战来代偿；另一方面是麻醉直接诱发的，阻滞区域的神经运动反射都被麻醉与中枢神经系统隔离，而导致中枢判断失常；最后一种情况是精神心理因素，我在实验中注意到有为数不少的病人出现寒战前自述感到“心冷”或“寒冷”，进一步询问多数病人认为自己紧张或害怕，因此，我认为寒战的发生与患者的精神心理状态或许有相辅相成的关系。
由于患者在腰硬联合麻醉下的手术中一直保持神智清醒状态，将不可避免地导致精神紧张，情绪不宁，且感觉暂时缺失、下半身麻木、长期固定体位带来的不适感、腰硬联合麻醉也有可能出现镇痛不完全、手术牵拉反应等因素会导致患者应激增加、升高血压、增快心率，继而导致患者的心肌耗氧增多、手术创面出血增多甚至影响医师的手术视野、甚至患者发生心脑血管意外等严重后果，会对机体产生种种不利的影响，因此手术中的充分镇静和不良记忆遗忘显得非常重要，有必要在手术中使用辅助镇静镇痛药来消除种种不良反应。咪挫安定、丙泊酷、芬太尼、氟芬合剂等是如今手术室内CSEA后频繁使用的镇痛镇静药。可是这几种药品注射后很多病人都会表现为舌后坠、镇静评分过高、Sp02下降、窒息，甚至病人出现谵妄等。药物半衰期极短的丙泊酌拥有效果确切迅速、术后无药物残留、可操作能力强等优势，能够节省全麻时的诱导以及复苏时的时间，可是能够确定的是它可以造成显著的呼吸循环抑制，导致病人危险性增加咪哗安定又叫作咪达唾企(Midazolam),是苯二氮卓类药物中唯一的能溶于水的药品，属于短效镇静剂的一种[81，其快速以及大量使用后会导致血压急剧降低，并且抑制病人的呼吸[9]，在医疗过程使用时必须注意监测呼吸系统状况，必要时给予辅助呼吸。
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第二章资料与方法

2. 1 一般资料
病例入选标准：2013年7~9月来吉林大学中日联谊医院在腰硬联合麻醉下行经尿道前列腺电切术（TUPP)以及经尿道膀脒肿瘤电切术的泌尿外科手术患者80例，ASA分级在I-III级；年龄<80岁；体重<80kg;手术时间<3小时；术中输液量500~2000ml;冲洗量1.0L~5L。
排除标准：严重肝肾疾病病史，严重心肺功能不全，有精神神经系统疾病，入室前心率<50次/分，有药物过敏史，术中需要输血，血压较基础血压下降>20%。
符合标准的病例随机分成4组（n=20):
1.空白对照组：在麻醉平面稳定后，予生理盐水10ml/h静脉粟入至手术结束；
2.右美托咪定AH组：在麻醉平面稳定后，予右美托咪定预冲剂量0.6μg/kg，10分钟内静脉栗入后，予维持剂量0.2μg/kg*h静脉栗入至手术结束；
3.右美托咪定AM组：在麻醉平面稳定后，予右美托咪定预冲剂量0.4μg/kg，10分钟内静脉栗入后，予维持剂量0.2μg/kg*h静脉粟入至手术结束；
4.右美托咪定AL组：在麻醉平面稳定后，予右美托咪定预冲剂量0.2μg/kg, 10分钟内静脉栗入后，予维持剂量0.2;μg/kg*h静脉栗入至手术结束。
术中无其他维持药物，本实验上报中日联谊医院有关部门及领导同意并备案，凡是参加实验的病人全部已经签署知情同意书。
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2. 2麻醉方法：
凡是参加实验的病人按照腰硬联合麻醉原则术前禁食6小时，禁饮4小时，并且不口服或注射其它术前用药。手术室室温保证在24°C左右，相差不超过2°C,入室即静点0.9%的生理盐水扩充血容量，所有进入人体的液体和术中冲洗液都在室温下保存超过12小时而没有特殊提高温度。监测血压(每三分钟一次)、心电图、脉搏、血氧饱和度后使患者右侧卧位，在1_3~4椎间隙进行CSEA穿刺，成功后推注常规重比重布比卡因1.5~2.0ml，置入硬膜外腔导管。完成上述操作让病人去枕平卧，将阻滞水平维持在丁8以下，给予病人纯氧2L/min。
使用江苏恒瑞医药股份有限公司销售的规格为2ml: 200ug的右美托咪定，将其用生理盐水将稀释至50ml，患者腰硬联合麻醉成功后，取仰卧位待其麻醉-4平面稳定后，AH组、AM组、AL组分别给予预充剂量0.6μg/kg (10分钟内静脉菜入）、0.4μ/kg (10分钟内静脉菜入)、0.2 μg/kg (10分钟内静脉粟入）后给予维持剂量0.2μg/kgn\*hi静脉微量栗注射到完成手术，对照组（C组）给予生理盐水10ml/h静脉微量栗注射到完成手术。围术期寒战反应超过15min,认为治疗无效并静脉滴注曲马多1mg/kg;出现HR<50次/分钟，给予ATR0.5mg;血压下降（MAP<20%基础值）时快速扩容补充乳酸钠林格注射液，有需要时给予麻黄碱5mg。
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第三章结果.................................. 7
3.1 一般资料.................................. 7
3. 2.右美托咪定对循环的影响.................................. 7
3. 3右美托咪定对呼吸系统的影响.................................. 9
3. 4右美托咪定对体温和寒战的影响.................................. 10
3. 5右美托咪定对镇静评分的影响.................................. 11

第四章 讨论

4. 1CSEA与寒战
在腰硬联合麻醉中最常见的不良反应之一就是寒战，尽管腰硬联合麻醉后寒战极少产生非常严重的结果，但其频繁的发生率（腰硬联合麻醉后寒战的发生率最高可达eoa/ol、吸入麻醉的患者40%~60%的患者可出现寒战早己越来越受到麻醉医师们的普遍关注。所以有效地预防腰硬联合麻醉后寒战对提高患者手术的安全性和舒适性均有重要意义。寒战是通过身体的骨諮肌快1?奏的收缩而产热的过程,为人体深部温度降低到一定程度时的适应性反射，来维持日常的新陈代谢,15奏是9 ~ 12次/分钟。在人体自身的温度调控系统中，中枢系统的调节规律与大多数时间相比是在维持平稳状态，而维持温度的稳定是促成人体生理和代谢稳定的重要因素，在围手术期，当一些缘故的作用下人体温度，尤其是深部温度低于中枢调节温度时，就会有命令从中枢的体温调节区域发出，在一整套复杂的神经内分泌反应后，开始收缩血管和产生寒战，从而达到热损伤降低，热生成加大的目的，来维持人体温度不失衡。
即便寒战对人体来说是一项维持正常调节的反射，可是在手术过程中出现的寒战病人无法控制，不仅带给病人身体上的不舒服，引起患者紧张焦虑、担心害怕外，也能使不良反应的发生增多，例如：切口剧痛、眼压上升、因为耗氧增多导致的循环系统并发症。寒战本身可以使人体对氧气的消耗耗量和C02产生量增加2~3倍，影响呼吸和循环，恃别是对肺内分流，心输出量是固定的，呼吸储备减少的患者非常不利，所以从病人的精神及身体各层次来说，寒战都会带来负面反应，而且寒战导致的肌肉颤抖会干扰监护仪的正常工作以及主刀医师的稳定性。特别是在本实验所选择的这两种术式，病人术中有大量冲洗液直接带走很多深部热能，使病人比其他病种病人热损失更多，寒战发生率更高，而寒战有机会对医生的手术操作造成障碍，更严重的话也许会损伤损伤泌尿系统的一些通道。产生寒战的因素不是单一的体温调节系统的结果，还同病人的精神状态、身体状况等有关，高度紧张的病人更易出现此症状，所以预防CSE A围术期寒战可以极大地改善病人术中舒适度。
CSEA围术期出现寒战的可能性最高可达60%[2]，但其产生原因是不完全确定的，它的产生可能同多种方面相关比如较小的年龄、麻醉平面过高、局麻药的温度过低、室内低温度、静脉输低温液体及大量使用低温冲洗液、手术时间过长等等，当然其中最大的原因是腰硬联合麻醉后麻醉区域对中枢的体温反馈系统被抑制，中枢无法有效地对外周与深部温度之间进行调节，导致体温重新分布，中心深部热量大幅度传导到外周。由于CSE A后阻滞区域的躯体、感觉神经系统都被抑制，导致麻醉区域的血管无法进行代偿性的收缩，并且这部分躯体对冷刺激的反应被消弱，而抑制了被麻醉区域的寒战反应。所以人体深部的热量从中央被快速传导至外周，深部体温下降显著，与此同时，麻醉后麻醉区域运动神经被阻滞，使得被阻滞区域的热量产生几乎全部停止，而阻滞区域的深部体温被传递到外周保持了外周皮肤温度的不下降，这使得中枢神经系统产生错误判断，使其对事实上的中心低体温无反应，所以说麻醉后外界的冷刺激传人消息被栏截，中枢误以为外周处于温暖状态，而不会发布增加外周温度的指令等因素致使机体产热越来越少，躯体深部温度越来越低，故机体中心温度重分布的部位主要限制在被麻醉区域。而与此截然不同的是，阻滞区域以外的部位会出现强烈的收缩血管保持温度以及骨豁肌快节奏的收缩产生热量，所以人体深部体温降低的幅度只有全麻时降低幅度的二分之一。病人虽然深部体温降低到己经出现寒战在增加热量，可是外周吸收了深部热量，下降幅度较小，病人本人可以不感到寒冷。
本研究考虑C S E A后寒战的产生机可能与三个方面有关：一方面是低体温引发的寒战，手术室内温度过低，阻滞区域血管扩张，消毒液涂抹皮肤时，热量通过皮肤大量散失；低温液快速进入血管，很多低温液体冲洗或灌洗手术区域，直接降低人体深部温度；因手术直接失血也会损失热量，而这些都导致了病人低体温，中枢神经系统反射性启动寒战来代偿；另一方面是麻醉直接诱发的，阻滞区域的神经运动反射都被麻醉与中枢神经系统隔离，，而导致中枢判断失常；最后一种情况是精神心理因素，我在实验中注意到有为数不少的病人出现寒战前自述感到“心冷”或“寒冷”，进一步询问多数病人认为自己紧张或害怕，因此，我认为寒战的发生与患者的精神心理状态或许有相辅相成的关系。
本实验以及国内外大量研究证实C S E A病人深部体温降低为产生寒战反射的最重要因素。病人Ramsay评分与其产生寒战的比例成反比，显示不但体温调节系统是产生寒战的因素，病人的精神心理因素、内分泌系统、多个神经系统等因素都参与了寒战的形成。

4. 2腰硬联合麻醉与镇静
前列腺增生症和膀胱肿瘤是目前泌尿外科的最常见和多发的疾病，经尿道前列腺或膀胱肿瘤电切术由于创伤小、恢复快、并发症少、安全性高等优点而受到医生和患者的青睐，现已成为前列腺增生症和膀胱肿瘤的首选术式。腰硬联合麻醉技术是近些年来麻醉科流行的一种麻醉新方法，因其客服了以往的硬膜外麻醉起效速度慢、必须大量使用局麻药、并发症（全脊麻等）危险大、肌松效果差、镇痛不全等不足，免除了单一腰麻无法按手术具体需要随时更改麻醉时间、手术结束后不能通过硬膜外给予局麻药继续镇痛和手术后2~3天头痛发生率较高的敝处[5]。因此，CSEA已广泛应用在经尿道前列腺电切术、经尿道膀胱肿瘤切除术。腰硬联合麻醉能够在术中为患者提供良好的麻醉，但术中知晓使患者情绪紧张焦虑害怕，术中大量的电切冲洗液冲洗膀胱导致腹胀、闭孔神经反射导致体动、有时困难手术导致手术时间过长、电切冲洗液用量大、患者体温下降明显导致病人寒战，并且有可能发生电切综合征，使病人的情绪更加焦躁[6]，使部分患者在手术过程中严重焦躁不安甚至无法配合手术，增加了手术风险。术后谵妄还会增加患者的并发症。因此，选择适当的药物在尽可能不影响患者呼吸循环系统的情况下对病人进行保护性的镇静，缓解手术中的苦痛，稳定病人的情绪，使病人在围手术期的负面记忆被彻底消除，具有非常重要的意义。
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第五章 结论

在腰硬联合麻醉的手术中，右美托咪定以负荷剂量0.4μg/kg在10分钟内静脉粟注、维持剂量0.2μg/kg/h静脉菜注直到手术结束，能够使围手术期的寒战发生率和发生程度降低到极低的水平，并且基本无不良反应。
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参考文献：

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本文编号：11767