不同麻醉方法用于肾移植患者的临床观察

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不同麻醉方法用于肾移植患者的临床观察

来源： 本站原创   发布者：马素美 张际春 武阳 张元洲

热度26票  浏览0次 时间：2014年3月19日 17:12

［摘要］  目的  比较（CEA）与（GA）方法在中的。方法  回顾性的分析200例肾移植受者资料，根据肾移植术中采用的麻醉方法将其分为两组：硬膜外麻醉组（n=100）与全身麻醉组（n=100），两组的麻醉效果。结果  两组患者麻醉效果比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论  硬膜外麻醉与全身麻醉均能安全、有效地用于肾移植手术。两种麻醉各有不同的优点和缺点，应加强对血流动力学的监测和。
[关键词]  肾移植手术；硬膜外麻醉；全身麻醉
肾移植是大多数终末期肾病（ESRD）的首选疗法。由于ESRD患者往往伴随有其它器官系统功能不全，在移植麻醉时往往难以预料对麻醉药物反应[1-2]，因此肾移植麻醉需谨慎操作，目前国外肾移植以全麻为主，本研究观察硬膜外麻醉与全身麻醉在肾移植术中的应用，旨在为肾移植临床麻醉提供一定的参考。
1  资料与方法
1.1  一般资料  回顾性的分析200例初次肾移植患者的临床资料，所有患者的ASA分级为Ⅱ~Ⅲ级。医师根据患者自身情况选择合适的麻醉方式，每组100例。两组患者的ASA分级、身高、体重、手术时间、失血量、尿量、输液量等比较差异无统计学意义。
1.2  药品和仪器  盐酸利多卡因注射液，规格100mg/5ml,上海禾丰制药有限公司生产；批号1061309252，盐酸罗哌卡因注射液，规格100mg/10ml,瑞典Astra Zeneca公司生产；批号H20100104，注射用枸盐酸舒注射液，规格50μg/1ml，湖北宜昌人福药业有限公司生产；批号1130707，咪达唑仑注射液，规格10mg/10ml，江苏恩华药业有限公司生产；批号20130503，丙泊酚注射液，规格200mg/20ml，西安立邦药业有限公司生产,批号1212221，注射用苯磺酸阿曲库铵粉剂，规格10mg，上海恒瑞医药有限公司生产；批号13061822，七氟烷，规格200ml/瓶，雅培制药有限公司生产；批号A029D308。
硬膜外穿刺包，新乡驼人医疗器械有限公司产品；多功能监护系统，深圳迈瑞Beneriew T8产品；Drager麻醉机和七氟烷挥发罐。
1.3  麻醉方法  患者入手术室后，按照常规开放通道。在局麻的情况下行桡动脉穿刺，全麻后对患者行中心静脉穿刺，用于输液通道。硬膜外麻醉组单点法通常选用T11～12或T12L1头侧置管，置管顺利后注入2%利多卡因3～5ml，测试平面后硬膜外注入0.75%罗派卡因8～10ml，控制麻醉平面在T6以下，如患者术中紧张或效果欠佳，则辅以曲氟合剂或芬氟合剂。全身麻醉组麻醉诱导选用咪达唑仑0.03～0.05mg/kg，丙泊酚1.5～2mg/kg，苯磺酸阿曲库铵0.1～0.15mg/kg，舒芬太尼0.3～0.5μg/kg静脉注射，气管插管后连接麻醉机进行机械通气，氧流量1L/min，维持PETCO2 35～45mmHg(1mmHg=0.133ｋpa)，术中根据麻醉深度吸入七氟烷，丙泊酚3～5mg/（kg·ｍin）泵入，间断静注舒芬太尼和苯磺酸阿曲库铵维持麻醉。
1.4  监测指标及结果评价  用多功能监测系统，连续监测MAP(平均动脉压)、ECG（）、HR（心率）、SPO2（血氧饱和度）和PETCO2（全身麻醉者）和CVP（中心静脉压）等。麻醉效果的评级标准[3]记录两组麻醉后的血压情况、输液量、失血量、移植肾开始泌尿时间（超排者除外）、术中尿量变化及上呼吸道发生率和麻醉失败率。
1.5  统计学方法  采用SPSS13.0统计软件包对本研究数据进行，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，，组间比较采用t检验，血流动力学参数比较采用方差分析，计数资料组间比较采用2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2  结果
2.1  两组患者一般情况比较  两组性别组成、年龄、身高、体重、手术时间、失血量、尿量、输液量等比较差异无统计学意。见表1。
表1  两组患者临床资料的比较（x±s）
2.2  麻醉效果  硬膜外麻醉组Ⅲ级89例，Ⅱ级3例，Ⅰ～0级8例，优良率为92%，而全身麻醉组优良率为100%，明显优于硬膜外麻醉组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3  血流动力学改变  硬膜外麻醉组多数患者麻醉后15minMAP下降>20mmHg，移植肾开放后MAP也有明显改变，需使用多巴胺者占38%。全身麻醉组的血压变化较为平稳，仅为麻醉诱导后一过性的血压降低，需使用多巴胺者仅占6%，两者比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
表2  两种麻醉方式效果（n）

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  注：与麻醉前相比，aP<0.01
2.4  全身麻醉组18例发生上呼吸道感染，硬膜外麻醉组无上呼吸道感染病例发生。
3  讨论
肾移植手术中最为理想的麻醉，是能够调整及维持患者在围术期中身体内各项生理平衡的稳定，有效镇痛，并且缓解各种，对患者的生命功能进行充分维护[4]。目前全身麻醉是在肾移植手术中较为常用的一类麻醉方法，且多数采用椎管内麻醉，椎管内麻醉具有一定的优势，如能够为患者提供很好的术后镇痛、避免使用静脉麻醉药、减轻肝肾的代谢负担、降低呼吸道感染的风险等。但是由于ESRD患者往往合并多种其他器官系统疾病，部分患者伴随凝血功能障碍，当实施椎管内麻醉时，有可能导致血肿的发生；另外，椎管内麻醉极易导致低血压，尤其是肾血管开放后，患者下肢酸性代谢产物及内源性血管活性物质进入全身循环，容易引起MAP的下降给患者带来风险。因此，在椎管内麻醉时，需要适当的补充胶体、白蛋白等[5]，必要时可以补充多巴胺，从而维持MAP在正常范围内，保证患者血流动力学的稳定。
在肾移植术中也有部分研究采用硬膜外麻醉，该麻醉方式可以扩张肾血管，从而阻断应激反应通路，降低血液粘度，移植术后排斥反应，进而有利于移植肾的泌尿功能及早恢复[6]。硬膜外麻醉亦可有效的避免肺部的，降低或者肺水肿的发生率，使的血压适度下降。但是对于伴有凝血功能障碍的患者仍需要慎用。
本研究结果显示，全身麻醉组与硬膜外麻醉组患者的一般情况、手术时间、失血量、尿量以及输液量等比较差异无统计学意义；全身麻醉组中麻醉效果的总体优良率为100%，明显优于硬膜外麻醉组（92%），差异有统计学意义（P<0.05）；全身麻醉组的血压变化较为平稳，仅在麻醉诱导后出现一过性的血压降低，而硬膜外麻醉组中多数患者在麻醉15min后MAP下降>20mmHg;全身麻醉组中需要使用多巴胺者占6%，明显少于硬膜外麻醉组（38%），差异有统计学意义（P<0.05）。以上结果充分表明，全身麻醉效果较好，血压降低风险较小，对贫血耐受力较大，可保证呼吸通畅，在整个手术过程中保证有效肌松，便于手术的顺利进行。对于肾移植患者合并严重、心力衰竭、肺水肿、多次肾移植、凝血功能明显异常及硬膜外麻醉失败者有明显优势。但是术后上呼吸道感染发生率较高，又因患者需使用免疫抑制剂，不利于术后恢复。
因此我们认为，椎管内麻醉和全身麻醉应用于肾移植术各有不同的优点和缺点，但当椎管麻醉效果不理想或术中大出血应立即改用全身麻醉，且两种麻醉方式均需要加强血流动力学的监测和管理。

参考文献
[1] Bhosale G,Shah V.Combined spinal-epidural anesthesia for renal transplantation[J].Transplant Proc,2008,40(4)：1122-1124.
[2] Jankv VZ,Sri-Chanda C.Anesthesia for renal transplant percent developments and endations[J].Curr Anaesthe Critcare,2008,19：247-253.
[3] 徐惠青，冯艺，杨拨贤.0.75%罗哌卡因与0.75%布比卡因应用于肾移植术的比较[J].临床麻醉学杂志，2002,18(8)：416-418.
[4] Hadim IN,Ertug Z,Bigat Z,et al.A randomized study comparing combined spinal or general anesthesia for renal transplant surgery[J].Transplant Proc,2005,37：2020-2022.
[5] De Gasperi A,Narcisi S,Mazza E,et al.Perioperative fluid-management in kidney transplantation is Volume overload Stiumandotory for graft function[J].Transplant Proc,2006,38（3）：807-809.
[6] 盖毅文，来炳祺，罗遥，等.连续硬膜外麻醉下肾移植手术患者血流动力学变化的观察[J].现代医学，2006,8（14）：1018.

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