指动脉皮支和伴行静脉的解剖及临床应用研究

发布时间：2018-04-16 07:55

本文选题：指动脉 + 静脉　；参考：《山东大学》2014年博士论文

【摘要】：研究目的：本课题通过对手指指动脉皮支血管和伴行静脉进行临床解剖观测,研究指动脉皮支和伴行静脉的数量、发起点、引流范围和走形规律,通过对指动脉皮支和伴行静脉管径粗细的测量,观测伴行静脉间吻合的部位、形态,研究指动脉伴行静脉与浅静脉回流规律,为临床工作中对进行带蒂皮瓣移植时血管的选择提供解剖学依据,探讨利用指动脉皮支作为供血动脉,皮支伴行静脉作为回流静脉的皮瓣游离移植的可能性。在临床工作中,根据解剖学规律,通过设计手指近节侧方带蒂皮支链皮瓣修复指端缺损的手术方案,经过手术具体操作和术后随访,验证伴行静脉承担皮瓣组织静脉回流的能力。通过设计指动脉皮支皮瓣游离移植手术方案,尝试探寻直径在0.3mm以下的的微小血管的吻合方法,总结显微镜下操作经验。通过观察随访利用指动脉皮支作为供血动脉,皮支伴行静脉作为回流静脉的皮瓣游离移植后的疗效,以期为微小皮支血管皮瓣的使用,手术中回流静脉的选择,手术血管危象的处置提供经验和理论依据,更好地指导临床工作。研究方法：选择10例新鲜成人尸体手标本,通过动脉灌注红色天然乳胶。在手术显微镜下解剖,观测示、中、环指指动脉血管和伴行静脉,观察指动脉皮支与周围组织的毗邻关系。观察记录指动脉伴行静脉是否存在,观测指动脉皮支和伴行静脉的数量、静脉间吻合的部位、引流范围和走形规律,测量指动脉皮支和伴行静脉管径粗细,研究指动脉伴行静脉与浅静脉回流规律。临床工作第一部分：选择12例手指外伤致指端缺损患者,入院后完善辅助检查,在臂丛神经阻滞麻醉下采取急诊清创加指固有动脉血供来源的皮支血管链皮瓣修复手术。麻醉完成后,上臂使用气囊止血带,患肢外展消毒后常规铺无菌巾单。先切除坏死和污染严重组织,切除挫伤的皮缘约1mm,反复冲洗后在显微镜下第二次清创。测量创面缺损大小,边缘放大2mm设计皮瓣。在手指近节侧方设计皮瓣,以指背外侧缘为轴线,切开背侧皮肤,垂直向下分离至伸指肌腱腱周膜,继续切开掌侧皮肤,依次寻找到指神经、指固有动脉和指神经的背侧支,沿血管神经束的外侧缘分离,寻找动脉血管向背侧的穿支,确认其进入皮瓣区域。术中注意保护动脉发向背侧的穿支及其伴行静脉。沿穿支追踪观察到皮支的上下行分支形成的链式血管,在穿支的发出点结扎切断,同时标记进入皮瓣的指神经掌皮支或者背侧皮支,自血管神经束浅层和伸屈肌腱浅层分离皮瓣组织,游离至皮瓣的远侧皮缘。在手指中节侧方采用“Z”形切口,将掌背侧皮肤缝线牵开,看到指侧方血管神经束,寻找出中节粗大的背侧穿支及其上行支,在伸指肌腱浅层分离出血管链,保留蒂部约3mm宽,沿血管链走形方向将皮瓣逆行掀起。松开止血带观察血运。皮瓣血运良好后选择经开放通路或皮下隧道转移修复指端创面。同时在显微镜下修复神经残端。6-0单丝线松散缝合皮肤。皮瓣的供区采用自体全厚皮片植皮修复。临床工作第二部分：选择7例急诊手指外伤致指端缺损患者,均急诊行清创加游离指动脉皮支皮瓣修复手术。臂丛神经阻滞麻醉完成后,上臂使用气囊止血带。上肢外展,消毒铺巾清创。在显微镜下注意保护和标记双侧指动脉或指动脉弓的分支,标记指神经的残端或者暴露分支,在皮缘游离并标记出指背静脉备用。依照创面缺损大小设计皮瓣,一般选择在同指或邻指的近节侧方。设计时首先确定手指侧方中线,切开手指侧方皮肤,仔细分离指背浅静脉约1cm后切断,标记备用。垂直向深部分离,寻找到指固有动脉、指神经和指背神经,剪除粗大的脂肪颗粒,注意寻找向掌背侧发出的皮支血管。沿着指动脉外侧周围的潜在脂肪组织间隙游离,切断并灼烧指动脉掌侧皮支,切断并标记神经的掌侧分支,保护在近节中份向掌背侧发出的皮支血管作为供血动脉和回流静脉,在伸肌键浅层分离,切除周围的脂肪筋膜组织,将皮瓣游离至保留皮支动脉和伴行静脉相连。放松上臂的空气止血带,查看皮支皮瓣的血运情况。在皮瓣血运良好充分灌注的情况下断蒂。显微镜下分别标记好动脉和伴行静脉备用。将指动脉皮支皮瓣完全游离后移送至受区。首先缝合皮瓣与创面远端的皮肤,将皮瓣固定。在显微镜下根据血管的长度和走形,选择指动脉弓的粗大分支,也可以选择优势侧指动脉的残端,与皮瓣的皮支动脉靠拢吻合。动脉通血后再缝合伴行静脉。通血后观察吻合口过血情况和皮瓣血运。同时缝合神经的掌皮支。静脉吻合口回流不佳时可以将备用的指背静脉与末节背侧静脉吻合。皮瓣血运正常后用单丝线松散缝合皮缘。供区植皮。术后均按照显微外科手术常规治疗护理。持续烤灯照射皮瓣,按时观察皮瓣血运。植皮部位7天拆包。术后2周拆除缝线。早期以主动小范围屈伸为主,防止肌腱粘连。术后2周拆线后加大功能锻炼强度,辅以物理治疗措施。3周后开始感觉恢复训练。平均随访6个月。检查患指运动功能,指端感觉恢复情况。结果：临床解剖发现指固有动脉平均每节发出4-6条掌侧皮支,直径约0.50±0.21mm,平均行程5mm后发出分支,皮支间存在互联交通,供应手指掌侧皮肤血运。指固有动脉节段性发出髁支、干骺支营养骨关节,在指骨头水平发出分支与对侧的分支交通形成指动脉掌侧横弓。指动脉在每节均向背侧区域发出粗大的背侧穿支,近、中节为2支,木节基底部为1支,起始部直径约0.57±0.22mm。背侧穿支发出后平均行程8mm,后发出近侧分支和远侧分支,相邻的分支之间相互吻合,形成链式血管结构。两侧的链式血管在每节指骨头背侧均有较粗分支吻合,形成指背动脉弓。指动脉的细小穿支和背侧链式血管的分支交互吻合,形成指背动脉网状结构。指动脉及皮支的伴行静脉均存在,未发现缺如情况。皮支的伴行静脉起自皮肤真皮下静脉丛,微小静脉在皮下和深筋膜层成为网状,与皮支动脉伴行者汇入轴心动脉的伴行静脉,与动脉不伴行的微小静脉汇合成为小静脉,并逐渐增粗汇集,构成浅静脉的属支。指神经节段性发出掌侧皮支和较粗大的背侧皮支,背侧支走形距离长,可以跨节段分布,掌侧皮支支配附近的皮肤区域。指动脉的掌、背侧皮支在指神经两侧发出。血管和神经分支没有紧密伴行关系。手指的指动脉和皮支血管多为动、静脉紧密伴行。手指皮瓣组织区域的血液回流能通过皮支动脉的伴行静脉完成,但指动脉皮支的伴行静脉管径细小,外径在0.2mm左右,游离移植时可供选择使用。伴行静脉间存在阶梯式吻合,深、浅静脉间存在大量交通吻合支,伴行静脉未发现明显静脉瓣存在。临床工作第一部分：12例皮瓣均成活。术后第2天有2例皮瓣出现皮缘小水泡,及时减张后好转。切口均一期愈合。所有皮瓣均随访6个月以上,皮瓣外观血运良好,无色素沉着。手指主、被动功能活动评定良好,皮瓣感觉恢复满意,两点辨别觉为4-6mm,感觉恢复评定达S4级。供区植皮全部成活。多普勒超声检查患指双侧指动脉通血良好未发现血管栓塞情况。临床工作第二部分：7例(7指)皮瓣完全成活。其中游离皮瓣切取面积为1.0cm×1.4cm-1.5×2.2cm。手术中均吻合指动脉皮支和伴行静脉,补充吻合浅表静脉2例。术后未发生血管危象。术后6个月随访,皮瓣成活良好,外观、感觉及运动功能恢复满意。使用多普勒超声检查,未发现指动脉在供区部位有栓塞情况。结论及意义： 1指动脉掌侧皮支行程短,皮支血管数量多,外径较细。背侧皮支相对恒定,行程长,供血范围大,起始部位外径较粗,可以用于血管吻合。 2背侧皮支发出后相互吻合组成手指背外侧的血管链式结构,位置相对恒定,供血范围广泛。以血管链式结构的任一穿支为蒂,均可以设计成穿支皮瓣,用于修复指掌侧或远端的创面。皮瓣携带指神经掌侧皮支或者背侧支经吻合修复后可以恢复部分感觉功能。临床工作证实该术式设计合理,皮瓣血运可靠,组织功能恢复良好。 3指动脉及皮支的伴行静脉均客观存在,指动脉皮支的伴行静脉管径细小,直径在0.2mm左右,深、浅静脉间存在大量交通吻合支,伴行静脉可以承担静脉回流的部分或者全部作用,皮瓣移植时可供选择使用。指动脉伴行静脉未发现明显静脉瓣存在。 4临床工作中根据独立的指动脉皮支供血范围可以切取游离皮支皮瓣进行移植,不损伤动脉主干血管,供区创伤减小。手术可以选择利用浅静脉或者指动脉伴行静脉作为回流静脉。皮瓣携带指神经皮支经吻合修复后可以恢复部分感觉功能。手术后皮瓣全部成活,标志着精细显微外科的发展趋势。
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【学位授予单位】：山东大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2014
【分类号】：R658.2;R322

【参考文献】