顺苯磺酸阿曲库铵按无脂肪体重与实际体重给药药效学的对比研究

发布时间：2019-06-29 20:42

【摘要】：目前肌松药主要按实际体重(real body weight,RBW)及ED95计算剂量,临床上发现其药效学存在个体差异,年龄、性别、肥胖均可影响肌松药药效学。老年患者按RBW使用肌松药,较易发生术后肌松药残余阻滞。肥胖患者若按RBW及ED95使用肌松药,起效时间缩短,而肌松时效延长。可能由于肥胖引起表观分布容积减少,导致按实际体重计算剂量偏大。故有学者怀疑传统的按RBW计算肌松药剂量的合理性,提出了若按照校正体重计算肌松药剂量更可靠。肌松药的药效与其血药浓度成正比,而血药浓度与人体血容量密切相关。与RBW比较,无脂肪体重(free fat mass, FFM)与人体血容量的相关性更高,两者相关性的差异将影响肌松药药效学。计算瘦体重的公式较多,按Janmahasatian公式计算的FFM为男性FFM=9.27×103×TBW/(6.68×103+216xBMI);女性FFM=9.27x103xTBW/(8.78x103+244xBMI); BMI=体重(kg)/身高(cm)2,可较精确计算肥胖者的瘦体重。既往我科已测得顺苯磺酸阿曲库铵(Cis-atracurium, CIS A)按FFM给药的ED95为64.8μg/kg。本课题第一部分研究旨在观察不同体重指数对顺苯磺酸阿曲库铵药效学的影响,探讨其肌松药效是否因体重指数的不同而产生差异。第二和第三部分通过比较顺苯磺酸阿曲库铵按无脂肪体重和正常体重间断静注给或持续泵注药给药的药效学,分别探讨其应用的可行性和安全性,是否能减少用药个体差异和肌松药药量,提供临床用药参考。第一部分不同体重指数对顺苯磺酸阿曲库铵药效学的影响目的探讨不同体重指数与顺苯磺酸阿曲库铵药效学的关系,为临床应用提供用药参考。方法择期手术(预计手术时间2h)全身麻醉患者40例,性别不限,ASA Ⅰ～Ⅱ级,根据体重指数(body mass index,BMI)的不同,按随机数字表法分成分为四组：其中偏瘦组(Ⅰ组)(n=10),BMI18.5kg/m2；正常体重组(Ⅱ组)(n=10),BMI18.5～24.9kg/m2；超重组(Ⅲ组)(n=10),BMI25.0-29.9kg/m2；肥胖组(Ⅳ组)(n=10),BMI≥30.0kg/m2。(BMI计算公式为BMI=kg/m2)。四组均按实际体重分别给予0.15mg/kg(3ED95)顺苯磺酸阿曲库铵。5s内注射完毕。当T1达最大抑制值(T1下降至最低值并重复3次以上不改变)时,由熟练的麻醉医师完成气管插管。麻醉采用全凭静脉麻醉诱导及维持,全程应用加速度肌松监测仪(TOF-Watch(?)SX)行TOF监测拇内收肌肉阻滞程度。记录起效时间(从肌松药注毕至T1达到最大抑制值的时间)、临床作用时间(注药结束到T1恢复至25%的时间)、药理作用时间(注药结束到T1恢复至90%的时间)、恢复指数(T1从25%恢复到75%的时间)和气管插管条件评级。采用SPSS18.0软件包进行处理。计量资料用均数±标准差(x±s)表示,并行方差齐性检验,多组间比较采用单因素方差分析,两两比较采用LSD法,性别比采用χ2检验。临床作用时间与BMI的关系、药理作用时间与BMI的关系用单因素回归分析。P0.05为差异有统计学意义。插管条件采用多个样本的非参数检验。结果四组患者的一般情况：四组患者之间年龄,性别比,身高差异均无统计学意义(P0.05)。四组间体重与BMI组间差异有统计学差异(P0.05),四组的体重分别为Ⅰ组(50.1±4.6)kg,Ⅱ组(62±5.0)kg,Ⅲ组(74.3±11.4)kg,Ⅳ组(85±8.9)kg。四组的BMI分别为Ⅰ组(18.1±0.3),Ⅱ组(22.9±0.8),Ⅲ组(27±1.6),Ⅳ组(31.2±1.4)。气管插管条件评级差异无统计学意义。四组的肌松指标：BMI与3倍ED95顺苯磺酸阿曲库铵的临床作用时间呈线性相关,回归方程为Y=1.531X+8.479(R2=0.628,n=40,P0.01);BMI与3倍ED95顺苯磺酸阿曲库铵药理作用时间呈线性相关,回归方程为Y=1.954X+15.049(R2=0.601, n=40,P0.01)。四组患者的起效时间,恢复指数差异均无统计学意义(P0.05)。四组患者的临床作用时间分别是(38.2±5.3)min,(42.3±5.6) min,(47.6±7.2) min,(57.9±9.9) min。临床作用时间：Ⅳ组大于Ⅲ组和Ⅱ组和Ⅰ组(P0.05),Ⅲ组大于Ⅰ组(P0.05),Ⅱ组大于Ⅰ组(P0.05)。四组患者的药理作用时间分别是(51.46±6.07)min,(58.41±7.54) min,(66.9±9.87) min,(77.1±11.68) min。药理作用时间：Ⅳ组大于Ⅲ组和Ⅱ组和Ⅰ组(P0.05),Ⅲ组大于Ⅰ组(P0.05),Ⅱ组大于Ⅰ组(P0.05)。结论顺苯磺酸阿曲库铵按实际体重3倍ED95给药,随着患者的体重指数增高,其临床作用时间和药理作用时间亦随之延长。当BMI18.5时其肌颤搐恢复显著增快,应预防肌松不完善；当BMI25时肌颤搐恢复显著减慢,应注意术后肌松残余。第二部分顺苯磺酸阿曲库铵在长时间腹部手术按无脂肪体重与实际体重间断静注给药药效学的对比研究目的比较顺苯磺酸阿曲库铵按在长时间腹部手术无脂肪体重与实际体重间断静注给药的临床药效学及个体化差异,提供临床用药参考。方法选择择期腹部(手术时间3h～5h)全麻患者40例,性别不限,年龄18-60岁,ASA Ⅰ～Ⅱ级,根据给药剂量计算公式不同,按随机数字表法分为无脂肪体重组(FFM组)和实际体重组(RBW组),每组20例。全麻诱导靶控注射瑞芬太尼血浆(3.0-6.0ng/ml)和丙泊酚血浆浓度(2.8～4.0μg/m1),维持麻醉深度(Narcotrend indes, NI)40～60。FFM组静注顺苯磺酸阿曲库铵129.6μg/kg(2倍ED95),RBW组100μg/kg(2倍ED95)。TOF-Watch SX Monitor加速度肌松监测仪行肌松监测,采用4个成串刺激(TOF)。当T1达最大抑制值(T1降至最低值并重复3次以上不变时)时进行气管插管。两组麻醉维持均采用TCI瑞芬太尼和丙泊酚,维持麻醉深度Narcotrend指数45～60。设定T1=5%为目标肌松深度,当T1≥5%时FFM组静注顺苯磺酸阿曲库铵64.8μg/kg(1倍ED95),RBW组50μg/kg(1倍ED95),预计手术结束前15min不再追加顺苯磺酸阿曲库铵,使其自然代谢恢复。记录两组身高、体重、年龄、性别、体重指数、无脂肪体重,起效时间(从肌松药注毕至T1达最大抑制值的时间)、无反应期(每次间断静注给药后T1为0的时间)、临床作用时间(注药结束到T1恢复至25%的时间)、药理作用时间(注药结束到T1恢复至90%的时间)、恢复指数(T1从25%恢复到75%的时间)、每次间断加药平均间隔、给药次数、肌松维持时间(CISA间断静脉注射期间的总时间)、肌松药维持用量(CISA间断静脉注射期间的总药量),肌松药每小时平均用量(计算公式：肌松药维持用量/肌松维持时间)。采用SPSS19.0软件包进行处理。计量资料用均数±标准差(x±s)表示,行方差齐性检验。患者的一般情况、起效时间、临床作用时间、恢复指数、药理作用时间、给药次数、无反应期、每次加药间隔时间和肌松药维持用量、肌松药平均用量均采两独立样本t检验。性别比采用χ2检验。起效时间、临床作用时间、恢复指数、药理作用时间和肌松药平均用量变异度采用变异系数U检验。P0.05有统计学意义。结果两组患者一般情况性别、年龄、身高、体重、体重指数、无脂肪体重经方差齐性检验方差均齐(P0.05),其差异均无统计学意义(P0.05) 肌松药效学指标：两组分别采用间断静脉注射按实际体重与无脂肪体重给予CISA,RBW组与FFM组之间无反应期时间差异无统计学意义(22.9±6.3,21.1±3.9；P0.05)；RBW组与FFM组之间临床作用时间差异无统计学意义(41.±9.4,39.3±6.6；P0.05)；RBW组与FFM组之间恢复指数(15.2±5.2,14.4±4.3；P0.05)；RBW组与FFM组之间药理作用时间(62.2±13.3,59.2±7.3；P0.05)。肌松药维持用量情况：两组分别采用间断静脉注射按实际体重与无脂肪体重给予CISA,RBW组与FFM组之间总肌松维持时间、给药次数、每次加药间隔时间差异无统计学意义(P0.05)；RBW组与FFM组之间肌松药维持用量差异有统计学意义,FFM组比RBW组少(16.8+6.5,19.6+6.3mg；P0.05)；RBW组与FFM组之间肌松药平均每小时用量差异有统计学意义,FFM组比RBW组少(5.3+1.5mg/h,6.9±1.7mag/h；P0.05)；肌松效应的个体差异：两组间起效时间、临床作用时间、恢复指数、肌松药平均维持用量变异度差异均无统计学意义(P0.05)；两组间无反应期和药理作用时间的变异度差异有统计学意义,无脂肪体重组的无反应期和药理作用时间的变异度更小(0.18,0.30；P0.05) 结论顺苯磺酸阿曲库铵按无脂肪体重间断静注给药,可获得按实际体重相似的肌松效应,减少肌松阻滞时效的个体差异和肌松药用药量,为临床顺苯磺酸阿曲库铵间断给药提供用药参考。第三部分顺苯磺酸阿曲库铵在长时间腹部手术按无脂肪体重与实际体重持续泵注给药的对比研究目的比较长时间腹部手术顺苯磺酸阿曲库铵按无脂肪体重与实际体重持续泵注给药的临床药效学及个体化差异,提供临床用药参考。方法选择择期腹部腹腔镜手术(手术时间3h-5h)患者40例,年龄18-60岁,BMI18.5～30kg/cm2, ASA I～III级,性别不限,按给药剂量不同分为无脂肪体重组(FFM组)和实际体重组(RBW组),每组20例。全麻诱导靶控注射瑞芬太尼血浆(3.0～6.0ng/ml)和丙泊酚血浆浓度(2.8～4.0μg/ml),维持麻醉深度(Narcotrend indes,NI)45～60。FFM组静注CIS A129.6μg/kg(2倍ED95),RBW组100μg/kg(2倍ED95)。TOF-Watch SX Monitor加速度肌松监测仪行肌松监测,采用4个成串刺激(TOF)。两组全麻维持均采用TCI瑞芬太尼和丙泊酚,维持麻醉深度Narcotrend指数45-60。当T1恢复至3时FFM组静脉持续泵注CISA129.6μg·kg-1·h-1(2倍ED95),RBW组100μg·kg-1·h-1(2倍ED95),预计手术结束前20min停止泵注CISA,使其自然代谢恢复。持续泵注CISA后T1降至0时每隔6min行强制刺激后计数(post titanic count stimulatim, PTC)监测,记录起效时间(持续泵注开始至PTC为2的时间)、T25(持续泵注给药结束至T1恢复至25%)、恢复指数(T1从25%恢复至75%)、肌松药泵注时间、计算肌松药每小时平均用量(肌松药持续泵注总量/肌松药持续泵注时间)、肌松药持续泵注总量。计算起效时间、PTC、T25、恢复指数、肌松药平均每小时用量变异度。根据斯德哥尔摩修订版(the Stockholm revision)神经肌肉阻滞标准行肌松药持续泵注期间肌松评级。注：斯德哥尔摩修订版神经肌肉阻滞时程分级：极深(intense or profound)阻滞是指拇内收肌对PTC无反应(PTC=0)；深(deep)阻滞是指PTC=1至T1显现；中度或适度(moderate)阻滞指T1显现至T4显现；恢复期(recovery period)指T4显现至TOFr恢复到基础值水平。采用SPSS19.0软件包进行处理。计量资料用均数±标准差(x±s)表示,行方差齐性检验。患者的一般情况、起效时间、PTC、T25、恢复指数、肌松药平均每小时用量和肌松药持续泵注总量均采两独立样本t检验。性别比采用χ2检验。起效时间、PTC、T25、恢复指数、肌松药平均每小时用量变异度采用变异系数U检验。P0.05有统计学意义。结果两组间患者的年龄、性别、身高、体重、无脂肪体重、体质指数、麻醉时间差异均无统计学意义(P0.05)。肌松效应和肌松药维持用量：两组间起效时间、PTC、T25、恢复指数、肌松持续泵注时间之间差异均无统计学意义(P0.05)。FFM组肌松肌松药持续泵注总量(8.8±2.8)mg显著少于RBW组(11.9±4.2)mg(P0.05)；FFM组平均每小时用量(4.9+0.9)mg/h小于RBW组(5.6±0.6)mg/h(P0.05)。肌松效应的个体差异：两组间PTC值、起效时间、T25、恢复指数、肌松药平均维持用量变异度差异均无统计学意义(P0.05)；两组间T25的变异度差异有统计学意义,无脂肪体重组的T25的变异度更小(P0.05)。结论CISA按FFM持续泵注给药,可获得按实际体重相似的肌松效应,减少肌松阻滞时效的个体差异和肌松药用药量。
[Abstract]:......
【学位授予单位】：南方医科大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2014
【分类号】：R614

【参考文献】