不同间隔时间肺复张对单肺通气炎性因子、氧合指数及肺内分流量的影响

发布时间：2019-08-19 12:49

【摘要】：目的：通过比较术中不同间隔时间肺复张对单肺通气炎性因子及呼吸功能的影响，探讨开胸手术患者在单肺通气期间进行肺复张的合理间隔时间，以指导胸科手术单肺通气的麻醉管理。方法：选择2013年9月至2014年1月行开胸手术患者（食管癌和贲门癌）40例，性别不限。年龄65～75岁，体重65～80kg，ASAⅠ或Ⅱ级，所有入选患者无高血压、糖尿病及心脏病病史，肺功能检查无异常，术前无呼吸道及肺部感染；术前无免疫系统疾病，无放化疗史以及激素等免疫功能抑制药物应用史。按照随机原则分为4组：A组患者单肺通气期间每30min行一次肺复张；B组患者单肺通气期间每60min行一次肺复张；C组患者单肺通气期间每120min行一次肺复张；D组患者单肺通气期间不采取肺复张，仅在关胸前行一次肺复张。单肺通气过程中SpO2低于90%者排除试验。为保证试验条件的一致性，围术期麻醉处理及手术操作均由同一位麻醉医师和同一胸科小组完成，手术入路均为左侧开胸手术。患者入室后用IntelliVue MP50多功能监护仪监测心电图(ECG)、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）及呼末二氧化碳分压（PETCO2），建立左上肢静脉通路，以15ml·kg-1·h-1的速率静脉输注乳酸钠林格氏液（LR），局麻下行右侧桡动脉穿刺监测有创动脉血压。依次静脉注射咪达唑仑0.04～0.08mg·kg-1、舒芬太尼0.2～0.4μg·kg-1、丙泊酚1.5～2.0mg·kg-1，待患者意识消失后静脉注射顺式阿曲库铵0.15mg·kg-1行麻醉诱导，经口明视下行双腔支气管插管，纤维支气管镜定位确定导管位置，接Datex-Ohmeda7100呼吸机控制呼吸以及监测患者的气道峰压(Ppeak)、气道平台压（Pplat），设定通气参数：潮气量10ml·kg-1，吸呼比为1:1.5，氧流量1.5L/min，调整呼吸频率以维持PETCO2介于35～45mmHg之间。手术开始进胸后，通气模式由双肺通气改为单肺通气，潮气量6ml·kg-1，吸呼比为1:1.5，PEEP5cmH2O，气道峰压30cmH2O，通过调整呼吸频率以维持PETCO2介于35～45mmHg之间。单肺通气期间A组患者每30min行一次肺复张；B组患者每60min行一次肺复张；C组患者每120min行一次肺复张; D组患者单肺通气期间不采取肺复张，仅在关胸前行一次肺复张。胸内操作结束后均行双肺通气。麻醉维持采用静吸复合全身麻醉，吸入七氟烷（2～3%），微量泵泵注瑞芬太尼0.5～1μg/kg/min。行BIS监测，维持BIS值于40～60之间，间断静脉注射顺式阿曲库铵0.05mg·kg-1以维持肌松。常规补液，乳酸钠林格液和羟乙基淀粉氯化钠130/0.4注射液，晶胶比2：1，及时调整麻醉深度，维持术中血流动力学平稳，MAP、HR变化幅度不超过基础值的20%，监测术中尿量，维持尿量大于0.5ml·kg-1·h-1。记录单肺通气的时间、手术时间、输液量、失血量及尿量。分别于入室（T0）、单肺通气前（T1）、单肺通气30min(T2)、单肺通气1h(T3)、单肺通气2h(T4)、单肺通气3h(T5)、单肺通气结束（T6）、双肺通气30min(T7)、拔管后30min(T8)时，抽取桡动脉血1.5ml行血气分析，，记录各时点的PaO2、PaCO2、A-aDO2及乳酸值，并根据血气分析结果计算氧合指数（OI）及肺内分流量(Qs/Qt)；同时需在T0、T4、T7及术后2h(T9)、术后24h(T10)各时点经颈内静脉采集中心静脉血5ml，经离心后提取血清，于-70℃条件下保存。采用酶联免疫分析法检测血清中IL-6、TNF-α及IL-10浓度。结果：所有入选患者均顺利完成麻醉、手术，无严重并发症及再次手术。1一般情况：四组患者年龄、体重、性别、病种构成比、术前FEV1/FVC(%)、单肺通气时间、手术时间、输液量、失血量及尿量，组间比较差异无统计学意义（P0.05）。2检测指标:2.1炎性因子 ①T0时，4组患者血清的IL-6、TNF-α、IL-10差异无统计学意义（P0.05）。 ②与T0时相比，4组患者在T4、T7、T9和T10时的IL-6、TNF-α、IL-10水平均升高，且差异有统计学意义(P＜0.05)。 ③与A组相比，B组和C组在T4、T7、T9和T10时IL-6、TNF-α、IL-10水平均降低(P＜0.05)；D组在T4时降低(P＜0.05)，在T7、T9和T10时差异无统计学意义(P＞0.05)。 ④与B组相比，C组患者在T4、T7、T9和T10时IL-6、TNF-α、IL-10水平差异无统计学意义(P＞0.05)。 ⑤与B、C两组相比，D组患者在T7、T9和T10时IL-6、TNF-α、IL-10水平均升高(P＜0.05)，T4时差异无统计学意义(P＞0.05)。2.2氧合指数 ①T0时，4组患者的氧合指数（OI）差异无统计学意义（P0.05）。 ②与T0时相比，4组患者氧合指数在T2～T6时均降低，差异有统计学意义(P＜0.05)。 ③与A、B两组相比，T6时C组和D组患者氧合指数升高，差异有统计学意义(P＜0.05)，但A组与B组、C组与D组之间在T6时差异无统计学意义(P＞0.05)；T1～T5与T7～T8四组差异无统计学意义（P0.05）。2.3肺内分流量 ①T0时，4组患者的肺内分流量（Qs/Qt）差异无统计学意义（P0.05）。 ②与T0时相比，4组患者肺内分流量在T2～T6时均增加，差异有统计学意义(P＜0.05)。 ③与A、B两组相比，T6时C组和D组患者肺内分流量降低，差异有统计学意义(P＜0.05)，但A组与B组、C组与D组之间在T6时差异无统计学意义(P＞0.05)；T1～T5与T7～T8四组差异无统计学意义（P0.05）。结论： 1长时间持续性单肺通气的开胸手术患者虽氧合指数及肺内分流量逐渐改善，但最后肺复张时易引起炎性因子的迅速升高造成急性肺损伤。 2长时间间断性单肺通气的开胸手术患者从炎性因子、氧合指数及肺内分流量综合因素考虑应持续性单肺通气120min左右进行一次肺复张可缓解患者由萎陷到复张引起的肺损伤。
【学位授予单位】：河北医科大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2014
【分类号】：R614

【参考文献】