超声引导下颈神经通路阻滞用于甲状腺手术术后镇痛效果及炎性反应的影响

发布时间：2020-04-28 07:39

【摘要】：目的:由于环境与饮食的影响,甲状腺疾病如甲状腺腺瘤、甲状腺囊肿等发病率呈逐渐上升趋势,目前手术治疗仍是最为有效的治疗方法。随着快速康复外科理念的提出,如何促进术后快速康复成为关注的重点,因此外科手术对麻醉医生也提出了更高水平的要求。为了节约医疗资源,对于一些时间短康复快的手术,希望患者可以术后快速清醒并且减少并发症的发生率,从而患者可以缩短住院时间,降低住院费用。随着日间手术的发展,越来越多的医院将甲状腺手术从住院手术模式向日间手术模式转变。以往的甲状腺手术的麻醉方法多以气管插管全身麻醉为主,由于术中大量阿片类药物的应用,导致患者术中因为外科操作及药物等引起血流动力学不稳定,并存在术后苏醒延迟、烦躁、恶心呕吐等不良反应。且研究表明甲状腺手术术后,尤其在吞咽过程中多存在中度至重度疼痛。甲状腺手术术后因为吞咽、发声、咳嗽等引起术后急性疼痛,不仅影响切口的愈合,同时也会对患者的心理及精神状态造成不良的影响。术后疼痛会引起机体应激反应,从而会延长患者康复时间,不利于患者术后快速康复。局部切口浸润常做为甲状腺手术术后镇痛方式,其可阻滞切口周围神经信号传导起到一定的镇痛效果,但经常存在镇痛不全的不足。传统的静脉自控镇痛泵也由于阿片类药物的应用会导致术后存在恶心呕吐、过度镇静等不良反应,且因为其携带不便,不适合用于日间手术。近年来超声可视化技术逐渐广泛应用于临床,区域神经阻滞(Regional nerve block RNB)因其操作简单并发症少等优势也逐渐被重视。在超声引导下进行神经阻滞穿刺,可以使操作者清楚的看到穿刺针位置以及局麻药物的扩散,不仅提高了穿刺的成功率,减少了因穿刺导致的并发症,也减少了局麻药的用量。颈浅丛阻滞(superficial cervical plexus Block)是目前较多应用于临床的一种神经阻滞方法。据报道颈浅从阻滞可有效用于甲状腺手术,不仅可以为甲状腺手术提供术中及术后镇痛,同时颈浅丛阻滞复合全身麻醉中还可以减少术中阿片类药物的应用,维持术中血流动力学稳定,减少术后因拔管导致的呛咳等反应并可降低苏醒延迟、恶心呕吐等并发症的发生率。虽然颈浅丛阻滞可在一定程度上为甲状腺手术提供术中及术后镇痛,但行颈浅丛阻滞的患者在术后早期吞咽、咳嗽情况下仍存在明显的疼痛。颈神经通路阻滞(cervical nerves pathway,CNP)是一种新兴的区域神经阻滞技术。研究表明颈神经通路阻滞技术和颈浅丛阻滞有着类似的皮神经阻滞效果,应用于颈部手术不仅可以提供有效的术后镇痛效果,并且对早期运动痛可能有着更好的效果。因此超声引导下颈神经通路阻滞在甲状腺日间手术可能有着更好的应用前景。行甲状腺手术的患者由于外科操作和术后疼痛等刺激在术后都会存在一定的炎性反应。尤其是手术后由于手术的创伤会导致术后炎性因子的释放,而炎性因子的释放又会进一步加重患者的疼痛。体内血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和白细胞介素-6(IL-6)做为炎性因子其水平高低与伤害性刺激导致的组织损伤严重程度以及术后疼痛程度密切相关,可作为术后炎性反应的良好指标。在其它的全身麻醉复合周围神经阻滞的研究中,神经阻滞可显著降低患者术后炎性因子的释放,从而增强术后疼痛效果。但是对于神经阻滞用于甲状腺手术中的炎性因子水平目前国内外未见相关报道。本研究拟观察全身麻醉复合颈神经通路阻滞对于甲状腺术中及术后镇痛效果以及对患者术后TNF-α与IL-6的影响。方法:选择择期在全身麻醉下行甲状腺部分切除术的患者90例,美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级I-II级,年龄18~65岁。术前采用随机数字表法将患者随机分为颈神经通路阻滞组(T组,n=30)、颈浅丛阻滞组(N组,n=30)和局部切口浸润组(M组,n=30)。入室对患者连接生命体征监测,在全麻诱导后,于手术开始前T组和N组分别行超声引导下双侧颈神经通路阻滞和超声引导下双侧颈浅丛阻滞。M组于手术结束缝皮前由外科大夫逐层行局部切口浸润。术中记录患者手术时间及术中丙泊酚及瑞芬太尼的消耗量;记录手术结束时(T0)、术后2h(T1)、4h(T2)、8h(T3)、12h(T4)、24h(T5)患者在静息及运动(吞咽、咳嗽)下的视觉模拟评分(VAS)评分;记录术后恶心呕吐、局麻药中毒、呼吸困难、声音嘶哑等并发症的发生率。记录患者的手术结束时、术后2h、4h、8h、12h、24h的抬头肌力。所有患者分别于术后6、12、24小时采集静脉血标本,离心后取上清液,采用酶联免疫吸附试验法检测血清TNF-α和IL-6浓度。结果:1.三组术后12h、24h静息和运动(吞咽动作)状态下的VAS评分差异无统计学意义(p0.05).手术结束时、术后2h、4h、8h运动状态下的VAS评分T组均小于N组和M组,差异有统计学意义(p0.001)。手术结束时、术后2h静息状态下VAS评分T组和N组小于M组,差异有统计学意义(p0.05).2.术中丙泊酚和瑞芬太尼用药量T组和N组均小于M组,差异有统计学意义(p0.05),其中T组用药量小于N组。3.三组恶心呕吐的发生率T组小于M组,差异有统计学意义(p0.05)。4.T组和N组患者各时间点血清TNF-α浓度及IL-6浓度较M组降低,差异有统计学意义(P0.05)。T组与N组之间差异无统计学意义(P0.05)。结论:超声引导下颈神经通路阻滞用于甲状腺手术围术期镇痛效果显著,可以减少阿片类药物用量,降低术后并发症,并可减轻患者术后炎性反应,有利于患者术后快速康复
【学位授予单位】：承德医学院
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2019
【分类号】：R614

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