单肺通气期间保护性肺通气策略适宜PEEP值探讨

发布时间：2020-07-22 21:23

【摘要】：目的与背景胸科手术对于外科医生和麻醉医师而言,关注目标都是肺。过去我们理所应当的认为急性肺损伤是手术操作造成的,然而在肺叶切除术后,通气侧肺的影像学密度显著高于手术侧肺。这说明单肺通气带给通气侧肺的损伤程度比手术操作对患侧肺的损伤程度更大。目前胸科手术后肺部并发症已成为术后死亡的主要原因。术后肺部并发症的出现不仅与患者术前肺功能有关,还与术中手术操作损伤程度及输液、输血量有关,也与非手术侧肺的通气模式息息相关。因此,胸科手术术中单肺通气的通气策略应当是在不引起通气侧肺损伤的前提下进行,即通过采用肺保护性通气策略维持充分的气体交换、改善氧合。肺保护性通气策略的核心是小潮气量联合呼气末正压,但是单肺通气期间肺保护性通气时如何施加适宜的PEEP值已成为问题的焦点。所谓“最佳PEEP”是指达到理想的氧合状态(即氧分压最大),肺泡开启和闭合产生的剪切力最小(即肺顺应性最大),肺内分流量最低、血流动力学副反应最小时的最低PEEP值。所以本实验试图通过对70例胸腔镜手术患者进行随机分组,单肺通气期间实施保护性肺通气时观察联合应用5种临床常采用的不同大小的(0,4,6,8,10cmH_2O)呼气末正压,通过分析对肺顺应性、死腔分数、心输出量等指标的影响,旨在寻找出一个更精确范围的胸腔镜手术单肺通气时的“适宜PEEP”,从而为临床麻醉中选择适合的PEEP提供依据。方法计划纳入2016年10月至2017年5月在西南医科大学附属医院择期行胸腔镜肺隔离手术的患者70例,双肺通气时麻醉机设置为容量控制通气模式,根据患者术前公斤体重,潮气量均设置为10ml/kg,吸呼比为1:2,参照呼气末二氧化碳分压(P_(ET)CO_2),实时调控呼吸频率(RR),使其维持在35~45 mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa)。单肺通气时麻醉机设置为容量控制通气模式,根据患者术前公斤体重,每组潮气量均设置为6ml/kg,吸呼比为1:1.5,实时调控呼吸频率(RR),使呼气末二氧化碳分压(P_(ET)CO_2)维持在35~45 mmHg。依据单肺通气期间应用不同PEEP值(0,4,6,8,10 cmH_2O)将患者随机分成A,B,C,D,E 5组,每组14例。观察各组患者麻醉诱导后行双腔气管插管仰卧位双肺通气(T_1),侧卧位下双肺通气15 min(T_2),非手术侧肺通气30 min(T_3),非手术侧肺通气60 min(T_4),非手术侧肺通气90 min(T_5),非手术侧肺通气120 min(T_6),6个时点的潮气量(V_T)、气道峰压(Ppeak)、呼气末二氧化碳分压(P_(ET)CO_2)、无创心输出量(CO)以及动脉血氧分压(Pa O_2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO_2)。根据上述各指标计算出各时间点肺顺应性(Respiratory system compliance,C),C=V_T/(Ppeak-PEEP)和死腔分数(Dead space fraction,D),D=(PaCO_2-P_(ET)CO_2)/Pa CO_2;最后根据肺顺应性(C)、死腔分数(D)以及心输出量(CO)计算出目标M值【C/D*CO】,M值越大,通气更优(对肺损伤小,对心血管系统影响低)。相应PEEP值下通气计算出的M值最大者为适宜PEEP值。结果1.63例患者仰卧位双肺通气肺顺应性显著高于侧卧位双肺通气15 min(P0.05);未加PEEP组(A组)侧卧位单肺通气30 min肺顺应性显著低于侧卧位双肺通气15 min(P0.05);2.各组侧卧位单肺通气30 min、60 min、90 min、120 min死腔分数和心脏每分钟输出量均无统计学差异(P0.05);3.63例患者仰卧位双肺通气的M值显著高于侧卧位双肺通气15min的M值(P0.05);未加PEEP组(A组)侧卧位双肺通气15 min的M值显著高于单肺通气30 min的M值(P0.05);单肺通气30 min时间点上,未加PEEP的A组M值均低于加了PEEP的B,C,D,E组M值(P0.05),但B、C、D、E组之间M值比较差异无统计学意义(P0.05);各组单肺通气60 min、90 min、120 min的M值比较差异无统计学意义(P0.05)。4.各组单肺通气30 min PaO_2明显低于侧卧位双肺通气15 min(P0.05),但各组间单肺通气30 min、60 min、90 min、120 min PaO_2比较差异无统计学意义(P0.05)。结论全身麻醉机械通气时:仰卧位双肺通气比侧卧位好;侧卧位双肺通气比侧卧位单肺通气好;侧卧位单肺通气应用PEEP比不用PEEP通气更佳;侧卧位不同PEEP值下单肺通气效果无明显差异;侧卧位不同PEEP值下单肺通气对心排血量、死腔分数影响无明显差异;侧卧位应用PEEP增加肺顺应性,对PaO_2无明显变化。综上所述,胸科手术单肺通气加用PEEP(4-10 cmH_2O之间)可增加肺顺应性,对PaO _2、心排血量、死腔分数无明显影响;但在4-10 cmH_2O之间增加PEEP对于提高PaO_2、减小死腔分数均无明显作用。
【学位授予单位】：西南医科大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2018
【分类号】：R614
【图文】：

患者各时间点SaO2和SpO2相关性分析

患者各时间点动脉血氧分压和脉搏血氧饱和度变化

图 3 各时间点脉搏血氧饱和度低于 100%时，动脉血氧分压变化患者恢复双肺通气后动脉血氧分压变化如图 4 所示，28 例患者 100%吸氧浓度时，单肺通气前 PaO2<300 m

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本文编号：2766366