呼吸系统社区感染危险因素调查及抗菌药物临床应用整治效果评价

发布时间：2017-09-14 20:03

  本文关键词：呼吸系统社区感染危险因素调查及抗菌药物临床应用整治效果评价

  更多相关文章： 克雷伯菌 肺炎 耐药 超广谱β-内酰胺酶 铜绿假单胞菌 多重耐药性 呼吸系统

【摘要】：呼吸系统感染包括上呼吸道感染和下呼吸道感染(Lower respiratory tract infection,LRTI),下呼吸道感染通常包括慢性支气管炎、急性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重、支气管扩张继发感染和肺炎等,可由多种病原微生物引起,呼吸系统感染是临床常见感染性疾病,是威胁人类健康的主要疾病之一,发病率和病死率占各类感染之首。许多学者对气管插管全麻术患者、颅脑损伤患者、气管插管患者和ICU患者的呼吸系统感染的危险因素作了大量的研究,其危险因素主要为麻醉持续时间长,插管途径、术后拔管时间、插管过深、插管不熟练、拔管指征不完全和拔管延迟,入住ICU、住院时间长、机械通气、抗菌药物使用天数≥7d、使用亚胺培南和感染前抗菌药物使用大于3种等。这些均为呼吸系统院内感染的危险因素。而呼吸系统社区感染危险因素的研究报导较少,本研究第一部分对呼吸内科呼吸系统感染的社区患者的易感因素进行调查分析。肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌是呼吸系统感染的主要条件致病菌。随着广谱抗生素的广泛应用,临床筛选出大量多重耐药肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌,2011年中国CHINET克雷伯菌属细菌耐药性监测显示,肺炎克雷伯菌中产ESBLs菌株的检出率为38.5%(2668/6937),对比2010年有所上升,范围为26.1%～64.7%。卫生部全国细菌耐药监测网(Mohnarin)2011-2012年革兰阴性菌耐药监测报告显示,多重耐药铜绿假单胞菌检出率为39.4%。肺炎克雷伯菌的耐药性产生的主要原因是菌株产生超广谱p一内酰胺酶(ESBLs)及质粒介导的头孢菌素酶(AmpC酶),而第三、四代头孢菌素的广泛应用是导致该菌产生这两种酶的主要原因。铜绿假单胞菌耐药性产生的主要原因之一是其获得耐药基因。Mena A和Lister PD报导了铜绿假单胞菌可以通过染色体突变及质粒转导获得耐药基因,且此耐药基因可以遗传给下一代。铜绿假单胞菌被证实可以产生以β内酰胺酶：丝氨酸p内酰胺酶(PsE、CARB和TEM),超广谱p-内酰胺酶(ESBL,包括CTX-M、PER、VEB、TEM、SHV、CES和IBC),金属p内酰胺酶(VIM、IMP、 SPM和GIM)和碳青霉烯酶(KPC),其中AmpC金属p内酰胺酶和超广谱p—内酰胺(ESBLs)是20世纪80年代以来产生的两大类p—内酰胺酶,是由于近年来大量新广谱抗菌药物,特别是三、四代头孢菌素的使用率不断增高的结果,这些酶的产生使得铜绿假单胞菌对头孢菌素、哌拉西林及碳青霉烯类产生耐药。抗菌药物是广泛应用于各种感染性疾病的重要药物,从1941年青霉素的发现并使用开始,几十年来,抗菌药物新品种层出不穷,至今已有上百种应用于临床,使各种微生物感染性疾病得到有效的控制。但随着抗菌药物的广泛使用,也出现了诸多抗菌药物滥用和不合理使用问题,导致菌群失调、细菌耐药菌株产生、组织器官功能损害等,给患者增加新的疾病和危害的同时也加重社会及患者的经济负担。抗菌药物滥用问题已引起各国医药学专家的高度重视。世界卫生组织认为,抗菌药物不合理使用导致的细菌耐药已经成为全球性的公共卫生问题,是全世界面临的共同挑战,世界卫生组织发出呼吁,将2011年世界卫生日的主题确定为“控制细菌耐药,今天不采取行动,明天将无药可用”。近年来,政府相关部门在遏制抗菌药物滥用上出台了一系列的规章和使用指南等规范性文件,开展了系列专项治理活动,整治抗菌药物滥用问题。为了有效控制细菌耐药,保证医疗安全和医疗质量,结合本院实际,2012年底,本院制定了《抗菌药物临床应用专项整治活动方案》,2014年总结2013年《抗菌药物临床应用专项整治活动方案》的实施情况,继续改进和完善《抗菌药物临床应用专项整治活动方案》,本研究第二部分是对该方案实施前后呼吸内科社区患者呼吸系统感染标本分离的肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌的耐药性进行比较分析,评价抗菌药物临床应用整治效果。目的 通过分析我院呼吸内科社区感染患者临床资料,了解呼吸内科社区患者呼吸系统感染的危险因素和分析《抗菌药物临床应用专项整治活动方案》实施前后呼吸内科社区患者呼吸系统感染标本分离的菌肺肺克雷伯菌和铜绿假单胞菌对抗菌药物的敏感性及抗菌药物使率和使用强度,评价该方案的实施效果,为预防呼吸系统感染和我院临床治疗呼吸系统感染合理选择抗菌药物提供科学依据,指导临床医生合理使用抗菌药物和制定经验性抗感染治疗方案,从而有效控制细菌耐药,保证医疗质量和医疗安全。方法 本研究利用病案室电子病历查询系统收集和分析2012年至2015年呼吸内科社区感染患者临床资料(患者的性别、年龄、岁数、吸烟史和基础疾病)；收集《抗菌药物临床应用专项整治活动方案》干预前(2012年)和干预后(2013年～2015年)呼吸内科诊断为呼吸系统感染的社区患者所留取的合格痰标本或支气管灌洗液,按照《全国临床检验操作规程》相应要求及CLSI标准分离鉴定病原菌,并对所分离出的肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌进行药敏试验,应用VITEK 2 COMPACT全自动细菌分析仪进行菌种鉴定,药敏试验选用VITEK 2 COMPACT全自动细菌分析仪并结合K-B(Kirby-Bauey)纸片扩散法进行,剔除同一患者同一住院期间痰标本分离的重复菌株,并对所分离两种菌株的耐药结果进行回顾性分析。应用Excel软件建立数据库,对所收集的数据进行统计处理,分析该方案干预前后肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌耐药性变化。结果2012年至2015年呼吸系统感染肺炎克雷伯菌或铜绿假单胞菌的呼吸内科社区患者的性别相差明显,男患者多于女患者,平均年龄均为65岁以上。2012年至2015年呼吸系统感染铜绿假单胞菌的男患者中具有10年以上吸烟史所占比例分别为69.6%(48/69)、67.2%(39/58)、70.8%(34/48)和70.9(39/55),女患者中具有10年以上吸烟史所占比例均低于5.0%；男患者中合并糖尿病所占比例分别为30.4%(21/69)、32.8%(19/58)、31.2%(15/48)和23.6%(13/55),女患者中合并糖尿病所占比例分别为32.7%(16/49)、29.5%(13/44)、25.0%(10/40)和27.3%(9/33)。2012年至2015年呼吸系统感染肺炎克雷伯菌的男患者中具有10年以上吸烟史所占比例分别为68.3%(28/41)、74.4%(29/39)、70.9%(39/55)和77.3%(51/66),女患者中具有10年以上吸烟史所占比例均低于5.0%；男患者中合并糖尿病所占比例分别为29.2%(12/41)、33.3%(13/39)、32.7%(18/55)和39.4%(26/66),女患者中合并糖尿病所占比例分别为24.1%(7/29)、29.4%(5/17)、34.6%(9/26)和36.4%(8/22)。2012年至2015年,我院呼吸内科社区感染患者的呼吸系统感染标本分离出肺炎克雷伯菌的菌株数分别为70株、56株、81株和88株,该方案干预前(2012年)呼吸系统感染产超广谱β内酰胺酶(ESBLs+)市炎克雷伯菌检出率为的28.6%(20/70)；该方案干预后(2013年～2015年)呼吸系统感染产超广谱p-内酰胺酶(ESBLs)肺炎克雷伯菌检出率分别为21.4%(12/56)、11.1%(9/81)和12.5%(11/88)。随着该方案各项措施的实施和持续改进,社区患者呼吸系统分离的肺炎克雷伯菌对抗菌药物敏感性不断提高。2013年与2012年比较,该菌对临床常用的19种抗菌药敏感性呈现不同程度的提高,其中对头孢吡肟、左旋氧氟沙星和氨苄西林／舒巴坦的敏感性显著提高(P0.05,X23.84)。2014年与2012年比较,该菌对临床常用抗菌药敏感性不断提高,其中对左旋氧氟沙星的敏感性明显提高(P0.05,X23.84),对头孢唑啉、头孢呋辛、头孢赛肟、氨曲南、庆大霉素、头孢曲松、氨苄西林／舒巴坦、头孢他啶和头孢吡肟9种抗菌药物的敏感性显著提高(P0.01,X26.63)。2015年与2012年比较,该菌对头孢曲松、头孢呋辛和头孢赛肟3种药物的敏感性明显提高(P0.05,X23.84)；对头孢唑啉、头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南、庆大霉素和氨苄西林／舒巴坦6种抗菌药物的敏感性显著提高(P0.01,X26.63)。该方案干预后3年(2013年～2015年)分别两两比较,该菌对临床常用的19种抗菌药物的敏感性差别无统计学意义。2012年～2015年呼吸内科社区患者的呼吸系统标本分离的铜绿假单胞菌的菌株数分别为118株、102株、89株和88株。2012年呼吸系统感染多重耐药铜绿假单胞菌检出率为11.9%(14/118)；该项方案干预后(2013年～2015年),多重耐药铜绿假单胞菌检出率分别为6.9%(7/102),4.5%(4/89)和3.4%(3/88)。随着该方案各项措施的实施和持续改进,该菌对临床常用的14种抗菌药敏感性呈现不同程度的提高。2013年与2012年比较,铜绿假单胞菌对复方新诺明和头孢吡肟的敏感性明显提高(P0.05,X23.84)；对丁胺卡那霉素、头孢他啶、庆大霉素和妥布霉素4种抗菌药物的敏感性显著提高(P0.01,X26.63)。2014年与2012年比较,该菌对亚胺培南的敏感性明显提高(P0.05,X23.84)；对哌拉西林、哌拉西林／他唑巴坦、环丙沙星、左旋氧氟沙星、美洛培南、丁胺卡那霉素、头孢他啶、头孢吡肟和妥布霉素9种抗菌药物的敏感性显著提高(P0.01,X26.63)。2015年与2012年比较,铜绿假单胞菌对临床常用的抗菌药保持较高的敏感性,对复方新诺明的敏感性明显提高(P0.05,X23.84夕；对亚胺培南、美洛培南、庆大霉素、丁胺卡那霉素、头孢他啶、头孢毗肟、哌拉西林、哌拉西林／他唑巴坦、妥布霉素、环丙沙星和左旋氧氟沙星11种药物的敏感性显著提高(P0.01,X26.63)。该方案干预后3年(2013年～2015年)分别两两比较,铜绿假单胞菌对氨苄西林／舒巴坦、复方新诺明、丁胺卡那霉素、左旋氧氟沙星、妥布霉素、头孢他啶、头孢吡肟和头孢曲松的敏感性差别无统计学意义(P0.05,X23.84)。2014与2013年比较,铜绿假单胞菌对左旋氧氟沙星和亚胺培南的敏感性明显提高(P0.05,X23.84);对头孢吡肟、环丙沙星、哌拉西林／他唑巴坦、美洛培南和哌拉西林的敏感性显著提高(P0.01,X26.63)；2015与2013年比较,铜绿假单胞菌对环丙沙星和庆大霉素的敏感性明显提高(P0.05,X23.84);对亚胺培南、美洛培南、哌拉西林和哌拉西林／他唑巴坦的敏感性显著提高(P0.01,X26.63)；2015与2014年比较,铜绿假单胞菌对庆大霉素的敏感性显著提高(P0.01,X26.63)。随着抗菌药物临床应用专项整治措施的干预和持续改进,呼吸内科感标本送检率逐年上升,抗菌药物使用率及使用强度逐年降低。2012年至2015年呼吸内科患者平均住院日数分别为9.38天、8.50天、7.90天和7.89天。结论1、呼吸内科呼吸系统感染的社区患者年龄较高,男多于女,高龄、吸烟及糖尿病是其危险因素。2、随着《抗菌药物临床应用专项整治活动方案》实施及持续改进,呼吸内科呼吸系统感染的社区患者的痰标本或支气管灌洗液分离的肺克雷伯菌和铜绿假单胞菌对临床常用抗菌药物的敏感性显著提高。感染标本送检率逐年上升,抗菌药物使用率及使用强度逐年降低3、《抗菌药物临床应用专项整治活动方案》实施后(2013年至2015年),呼吸内科社区患者平均住院日数逐年降低,分别降低0.8天,1.48天和1.49天。
【关键词】：克雷伯菌 肺炎 耐药 超广谱β-内酰胺酶 铜绿假单胞菌 多重耐药性 呼吸系统
【学位授予单位】：南方医科大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2016
【分类号】：R446.5
【目录】：

• 摘要3-9
• ABSTRACT9-19
• 前言19-22
• 1、材料与方法22-29
• 1.1 材料22
• 1.2 方法22-29
• 2、结果29-36
• 2.1 2012年至2015年呼吸系统感染肺炎克雷伯菌的呼吸内科社区患者的临床资料分析29-30
• 2.2 2012年至2015年呼吸系统感染铜绿假单胞菌的呼吸内科社区患者的临床资料分析30
• 2.3 《抗菌药物临床应用专项整治活动方案》干预前后呼吸内科社区患者的呼吸系统感染肺炎克雷伯菌的耐药性比较30-33
• 2.4 《抗菌药物临床应用专项整治活动方案》干预前后呼吸内科社区患者的呼吸系统感染铜绿假单胞菌的耐药性比较33-34
• 2.5 该方案干预前后呼吸内科感染标本送检情况及抗菌药物使用情况比较34-35
• 2.6 2012年至2015年呼吸内科出院人次和平均住院日数分析2012年至2015 年呼吸内科出院人次逐年升高,平均住院日数逐年降低(见表5)35-36
• 3、讨论36-44
• 3.1 呼吸内科社区患者呼吸系统感染的危险因素36-38
• 3.2 肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌耐药现状及耐药机制38
• 3.3 抗菌药物不合理使用现状及其危害性38-39
• 3.4 本院抗菌药物不合理使用情况及相应策略39-40
• 3.5 评价《抗菌药物临床应用专项整治活动方案》的实施效果40-44
• 结论44-45
• 参考文献45-49
• 附录49-50
• 成果50-52
• 致谢52-53

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本文编号：852031