胸椎旁连续输注右美托咪定混合罗哌卡因对胸科手术镇痛有效性与安全性的研究

发布时间：2017-09-25 10:56

  本文关键词：胸椎旁连续输注右美托咪定混合罗哌卡因对胸科手术镇痛有效性与安全性的研究

  更多相关文章： 右美托咪定 胸椎旁神经阻滞 术后镇痛 炎症 开胸术后疼痛综合征

【摘要】：1研究背景胸科手术术后切口疼痛属于重度疼痛,若术后72小时内疼痛控制不良,患者不能有效咳嗽排痰,极其容易诱发肺部感染与炎症,严重者甚至并发呼吸衰竭。若这种与术后胸廓切口相关的急性期疼痛无法早期得以消除或缓解,长时间迁延不愈,就会逐渐演变成开胸术后慢性疼痛(chronic post-thoracotomy pain, CPP),又称开胸术后疼痛综合征(post-thoracotomy pain syndrome,PTPS)患者会由于长期疼痛缠绕,出现睡眠紊乱、食欲不振,甚至精神错乱。相关报道指出PTPS的发生率占胸廓切开手术的50%,其中5%-20%的患者症状严重。国内外研究指出,开胸术后疼痛慢性化的机制与以下几方面相关：肋间神经损伤、炎症反应、肿瘤复发、切口类型、神经敏化等。另外,在胸科手术麻醉过程及术后补救镇痛措施中采用过量的中枢性镇痛药阿片类药物会发生阿片耐受,诱发痛觉过敏,加重开胸术后慢性痛的病情,甚至有研究指出阿片类药物的滥用会导致肿瘤复发和转移。因此,制定合理的围术期镇痛方案,对缓解患者术后急性疼痛,切断疼痛慢性化的途径极具意义。当前,国内大部分地方医院在制定胸廓切开术的术后镇痛方案时,仍以静脉自控镇痛为主,这种传统的镇痛方案无法避免围术期阿片类药物的大剂量使用。胸段硬膜外镇痛效果确切,但是胸段硬膜外阻滞实施过程中可诱发气胸、呼吸肌麻痹、神经损伤和硬膜外血肿等严重并发症。胸椎旁神经阻滞(thoracic paravertebral nerve block, TPVB)镇痛是近年来新兴的胸科手术术后镇痛方式,通过在胸椎旁间隙注射局麻药,可产生注射部位一侧邻近多个节段躯体和交感神经的阻滞效应,有效阻断手术部位伤害性刺激信号向中枢的传递,控制伤害信号的级联放大和痛敏的形成,从而获得理想的镇痛效果。若在区域阻滞的局麻药中加入辅助镇痛药物,可有效增强镇痛强度,延长阻滞时间。右美托咪定(Dexmedetomidine,Dex)为α2肾上腺素能受体激动剂,临床实践证实Dex混合长效酰胺类局部麻醉药应用于外周神经阻滞,可明显增强局麻药的疗效,而Dex混合局麻药应用于椎旁神经阻滞能否改变其效果,目前国内外报道还比较少。2研究目的通过采用经超声引导下定位胸椎旁间隙行区域神经阻滞,连续输注α2受体激动剂Dex混合罗哌卡因,并与静脉自控镇痛以及胸段硬膜外镇痛效果进行比较,分析胸椎旁连续输注Dex对开胸术后急性疼痛的镇痛有效性与安全性,进一步探究开胸术后患者Dex混合罗哌卡因用于胸椎旁阻滞镇痛对术后中远期PTPS的临床防治效果。3研究方法3.1全麻复合超声引导下单次TPVB对单孔VATS患者术后镇痛和快速康复的影响选择择期行单孔VATS患者30例,美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiology,ASA) ASA分级Ⅰ或Ⅱ级,随机分为2组(每组n=15)：单纯全凭静脉麻醉组(C组)和全麻复合单次椎旁神经阻滞组(T组)。C组采用单纯全凭静脉麻醉,T组于麻醉诱导前采用超声引导下单次TPVB,术中行全凭静脉麻醉,两组患者术后均不采用镇痛装置。比较两组术后1、4、8、12h的Ramsay镇静评分,术前1d、术后4、8、12、24h的机械痛阈值,术后第1次疼痛反馈时间,术后24h内阿片类镇痛药地佐辛的用量及相关不良反应发生率,第1次下床活动时间和术后住院时间。评价TPVB对胸科手术术后镇痛的疗效以及其在促进患者快速康复中的作用。3.2开胸手术患者Dex混合罗哌卡因用于胸椎旁阻滞镇痛有效性的研究选择择期全麻下行胸廓切开术患者60例,ASA分级Ⅰ或Ⅱ级,采用随机数表法,将其分为4组：静脉自控镇痛组(I组,n=13),硬膜外镇痛组(E组,n=14),胸椎旁阻滞镇痛组(T组,n=16),镇痛途径同T组,但椎旁阻滞镇痛药物中混合Dex组(TD组,n=17)。麻醉诱导前行胸段硬膜外阻滞(thoracic epidural block,TEB)或TPVB:E组于T5,6间隙进行TEB操作并给予负荷剂量0.35%罗哌卡因8 ml,每60 min追加5-8 ml,总量30 ml; T、TD组在超声引导下采用斜轴位横断面(Transverse scan)扫面行TPVB,引导穿刺置管,T组给予0.35%罗哌卡因30 ml,TD组给予Dex 1μag/kg混合0.35%罗哌卡因30 ml。术后镇痛：I组行静脉自控镇痛(patient-controlled intravenous analgesia,PCIA),药液配方为含舒芬太尼3μg/kg和帕洛诺司琼10μg/kg的生理盐水稀释液；E组行硬膜外自控镇痛(patient-controlled epidural analgesia,PCEA),药液配方为含1%罗哌卡因500 mg的生理盐水稀释液；T组和TD组行连续椎旁自控镇痛,T组药液配方及设置与E组相同；TD组药液配方为含Dex 2μg/kg混合1%罗哌卡因500 mg的生理盐水稀释液,其余设置同E组。维持患者术后VAS评分4分,持续镇痛时间48 h。若患者术后VAS评分≥4分,则予地佐辛静脉滴注作为补救镇痛措施。记录患者术前1d(基础水平)、术后12、24、48、72 h和7d时机械痛阈值。记录术中异丙酚和瑞芬太尼用量(术中舒芬太尼用量以1：10等效转换成瑞芬太尼用量)和术后3d地佐辛总用量。记录患者术后与操作和药物相关的不良反应发生率。分别于术前1d,术后6、24和72 h患者静息状态下采集中心静脉血4 ml,采用液相芯片技术(liquid chip technology)检测血清IL-6、 IL-10、TNF-α的浓度。评价胸椎旁间隙连续输注Dex混合罗哌卡因用于开胸术后镇痛,对开胸术后镇痛的有效性,为其临床应用提供依据。3.3开胸手术患者Dex混合罗哌卡因用于胸椎旁阻滞镇痛安全性的研究以第(2)部分试验的T组和TD组为研究对象,麻醉与镇痛方法相同,R组同T组,RD组同TD组。测试并记录两组感觉阻滞起效时间,阻滞后30 min(Ta)、术后24 h(Tb)、PCA结束后12 h(Tc)切口上、下阻滞节段和总阻滞节段数。记录两组患者静息时(To)、椎旁给药15 min后(T1)、诱导插管即刻(T2)、切皮后(T3)、拔管前(T4)的平均动脉压(mean arterial pressure, MAP)和心率(heart rate,HR)。录患者术后6、24、48和72 h安静状态下视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)记录患者术后1、6、12、24 h的Ramsay镇静评分。记录患者术后3d追加地佐辛次数。观察并记录患者围术期与超声引导下TPVB置管操作以及椎旁给药后与药物相关的不良反应的发生率。评价超声引导胸椎旁间隙置管连续输注Dex混合罗哌卡因对开胸术后镇痛的安全性。3.4胸椎旁连续输注Dex辅助镇痛对PTPS的影响对第(2)部分研究中的患者进行术后1个月、3个月的BPI量表随访,调查患者疼痛的状态、药物治疗及疼痛对生活质量的影响,最终将随访问卷量化评分作统计分析,比较开胸术后患者采用不同方式术后镇痛方法对远期PTPS发生情况的影响,进一步分析并总结出能有效降低患者术后慢性疼痛发生率的最优麻醉镇痛方案。4研究结果4.1全麻复合超声引导下单次TPVB对单孔VATS患者术后镇痛和快速康复的影响T组术后8、12 h Ramsay评分显著低于C组(P0.05),术后4、8 h机械痛阈值显著高于C组(P0.05)。T组术后第1次疼痛反馈时间点明显延长(P0.05),术后24 h内补救镇痛的地佐辛总用量也明显减少(P0.05),术后24 h恶心呕吐等不良反应发生率明显降低(P0.05),但两组患者晕眩、低血压、心动过缓及躁动的发生率无显著差异(P0.05)。T组第1次下床活动时间和住院时间较C组显著缩短(P0.05)。4.2开胸手术患者Dex混合罗哌卡因用于胸椎旁阻滞镇痛有效性的研究E、T及TD组术后12、24h机械痛阈值均高于I组(P0.05)。E与T组,T与TD组各时点机械痛阈无显著差异(P0.05)。与I组比较,E、T、TD组术中单位时间异丙酚、瑞芬太尼和术后3d地佐辛用量显著减少(P0.01),其中TD组明显少于T组(P0.05)。与To比较,四组患者T1-T3各时点的IL-6浓度均显著升高(P0.05),并于T2达到峰值,随后T2-T3呈下降趋势；I组和T组患者T1和T2的IL-10浓度均较之升高(P0.05),E组和TD组患者T1-T3各时点的IL-10浓度都显著升高(P0.05),四组患者于T1(术后6 h)时达到峰值；I、E组患者术后T1-T3的TNF-α浓度呈上升趋势(P0.05),T组患者T2和T3时的TNF-α浓度较T0升高(P0.05),TD组在T2时浓度升高(P0.05)。与I组相比,其术后T1-T3的IL-6浓度明显高于其它三组(P0.05)；IL-10于T1时明显低于E、T、TD组,T2～T3时低于E、TD组(P0.05)；TNF-α浓度在T2时明显高于TD组(P0.05),T3时均高于其它三组(P0.05)。与E组比较,TD组T2～T3时IL-6浓度显著下降(P0.05);IL-10于T2～T3时明显高于T组(P0.05)。与T组比较,TD组T2～T3时IL-6浓度显著下降(P0.05)；E、TD组T2～T3的IL-10浓度明显高于T组(P0.05)。E组与T组间不同时点IL-6、TNF-α浓度无显著差异(P0.05)。四组患者中,E组术后低血压发生率明显升高(P0.05)；Ⅰ组术后恶心呕吐和晕眩发生率也明显升高(P0.05)。4.3开胸手术患者Dex混合罗哌卡因用于胸椎旁阻滞镇痛安全性的研究三个不同时点,各组的尾侧扩散范围皆大于头侧(P0.01)。Ta时,与R组比较,RD组阻滞节段范围大于R组(6.6±0.7 vs 5.3±0.6,P=0.000),头侧及尾侧扩散节段也大于R组(2.2±0.5 vs 1.7±0.4,P=0.006和4.4±0.4 vs 3.6±0.4,P=0.000)。Tb时,与R组比较,RD组尾侧阻滞节段数大于R组(4.2±0.4 vs 3.8±0.4,P=0.009)。Tc时,与R组比较,RD组阻滞节段范围大于R组(3.6±0.7 vs 2.4±1.2,P=0.011),头侧及尾侧扩散节段也大于R组(1.3±0.4 vs 0.8±0.4,P=0.010和2.3±0.4vs 1.7±0.9,P=0.039)。R组内,与T0比较,T1～T4的MAP均显著升高(P0.05),T2～T4的HR均显著升高(P0.05)；与T1比较,T3～T4的MAP、 HR升高(P0.05)；与T2比较,T4的MAP升高(P0.05),T3～T4的HR显著升高(P0.05)。RD组内,与T0比较,T1和T4的MAP明显上升(P0.05)；与T2比较,T3的HR升高(P0.05)。MAP、HR其余时点之间无显著差异(P0.05)。与R组比较,RD组在T1～T4的MAP、HR均明显下降P0.05)。分组因素与时间点间存在交互作用,即两者间相互影响(P0.05)。与R组比较,RD组术后6h的Ramsay镇静评分较高(P0.05),术后48、72h的VAS评分下降(P0.05),术后3 d RD组的地佐辛补救镇痛次数低于R组(P0.05)。与R组比较,RD组术后低血压发生率较高(P=0.025),术后寒颤发生率较低(P=0.028)。4.4胸椎旁连续输注Dex辅助镇痛对PTPS的影响术后1个月,各组疼痛发生率为I组92%,E组85%,T组86%,TD组79%；术后3个月,各组疼痛发生率为I组83%%,E组62%,T组57%,TD组31%。术后1个月调查患者受访前24 h内的最剧烈疼痛程度时发现,TD组轻度疼痛发生率高于E组(P0.05),中、重度疼痛发生率低于E组(P0.05)。术后3个月调查患者受访前24 h内的平均疼痛程度时发现,I组轻度疼痛发生率低于其它三组(P0.05),中、重度疼痛发生率高于其它三组(P0.05)。四组患者中术后疼痛服用非甾体类药物的患者比例稍高,也有服用中药治疗或接受其它药物治疗的患者。由于服用药物种类不同,故疼痛缓解率无可比性。术后3个月疼痛对患者生活质量的影响较术后1个月影响减小,表明随着疼痛减轻,7项指标也在下降。术后1个月随访中,与I组比较,疼痛对日常生活、情绪、行走能力、日常工作和生活兴趣的影响较E、T、TD组严重(P0.05),对人际关系影响较TD组严重(P0.05),对睡眠的影响较E、TD组严重(P0.05)；与E组比较,疼痛对日常生活、情绪、行走能力、日常工作和生活兴趣的影响较T、TD组大(P0.05)；对T组比较,疼痛对睡眠的影响程度高于TD组(P0.05)。术后3个月随访中,与I组比较,疼痛对日常生活、情绪的影响较E、T、TD组大(P0.05),对行走能力和日常工作影响影响较T、TD组大(P0.05),对人际关系影响大于TD组(P0.05),对睡眠影响大于E、TD组(P0.05)；与E组比较,疼痛对日常生活、行走能力、日常工作的影响严重于T、TD组(P0.05),对人际关系影响大于TD组(P0.05)；与T组比较,疼痛对睡眠以及生活兴趣影响大于TD组(P0.05)。5研究结论5.1全麻复合超声引导下单次TPVB对单孔VATS患者术后镇痛和快速康复的影响超声引导下单次TPVB具有良好的超前镇痛作用,在有效缓解术后切口急性疼痛的同时,能提高术后苏醒质量,并且术后补救镇痛药用量减少,从而降低了与镇痛药物相关的不良事件发生率,对促进患者术后康复、节约医疗成本,尽早出院具有重要的意义。5.2开胸手术患者Dex混合罗哌卡因用于胸椎旁阻滞镇痛有效性的研究开胸术后患者胸椎旁连续输注Dex混合罗哌卡因辅助镇痛,可有效增强镇痛效果,减少围术期镇静镇痛药物用量,防治患者术后发生痛觉过敏或痛觉异常；亦可有效抑制患者术后应激反应,减少炎性因子的生成,有助于防治术后SIRS的演变,提高患者术后康复质量。5.3开胸手术患者Dex混合罗哌卡因用于胸椎旁阻滞镇痛安全性的研究Dex混合罗哌卡因椎旁持续输注安全有效,患者术后血流动力学更平稳,感觉阻滞更完善,操作相关并发症低,且暂未发现药物椎旁使用引起严重并发症,有利于患者术后镇静镇痛。5.4胸椎旁连续输注Dex辅助镇痛对PTPS的影响开胸术后Dex混合罗哌卡因用于TPVB能降低疼痛远期并发症——PTPS的发生率,提高患者术后远期生存质量,促进身心健康。
【关键词】：右美托咪定 胸椎旁神经阻滞 术后镇痛 炎症 开胸术后疼痛综合征
【学位授予单位】：南方医科大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2016
【分类号】：R614
【目录】：

• 摘要3-11
• ABSTRACT11-21
• 前言21-30
• 本课题涉及的仪器与药品30-32
• 第一部分 全麻复合超声引导胸椎旁阻滞对胸部手术术后急性疼痛及快速康复的影响32-41
• 前言32
• 1.1 资料方法32-35
• 1.2 结果35-37
• 1.3 讨论37-40
• 1.4 结论40-41
• 第二部分 开胸手术患者右美托咪定混合罗哌卡因用于胸椎旁阻滞镇痛有效性的观察41-55
• 前言41-42
• 2.1 资料方法42-45
• 2.2 结果45-50
• 2.3 讨论50-54
• 2.4 结论54-55
• 第三部分 超声引导胸椎旁间隙置管连续输注右美托咪定混合罗哌卡因对开胸手术镇痛安全性的研究55-67
• 前言55
• 3.1 资料方法55-57
• 3.2 结果57-63
• 3.3 讨论63-66
• 3.4 结论66-67
• 第四部分 胸椎旁连续输注右美托咪定辅助镇痛对开胸术后疼痛综合征的影响67-78
• 前言67
• 4.1 资料方法67-70
• 4.2 结果70-76
• 4.3 讨论76-77
• 4.4 结论77-78
• 全文总结78-79
• 参考文献79-87
• 附录：缩略语和中英文对照表87-89
• 攻读学位期间成果89-90
• 致谢90-91

【相似文献】

中国期刊全文数据库 前10条

1 东耀峻;;电子计算机监测连续输注法在涎腺造影的临床应用[J];国外医学.口腔医学分册;1992年02期

2 陈君;梁禹;;静脉连续输注右旋美托咪啶麻醉用于清醒开颅一例报告[J];天津医药;2011年04期

3 韩坤光;;羊膜腔外连续输注前列腺素E_2人工流产——有效速度及剂量的观察[J];国外医学参考资料.计划生育妇产科学分册;1974年03期

4 哈明凤;徐咏梅;张紫洞;;新药物和新剂型[J];药学情报通讯;1992年01期

5 王天佑;;心脏手术后连续输注速尿进行利尿法[J];国外医学.外科学分册;1984年04期

6 徐辰;王曼丽;陆继红;王汝龙;冯艺;李树人;;利多卡因硬膜外连续输注的药代动力学及药效学[J];中国新药杂志;1993年04期

7 胡晓明;硬膜外腔连续输注法治疗硬脊膜穿破后头痛[J];临床麻醉学杂志;2001年09期

8 胡晓明,陶升鹏;硬膜外腔连续输注法治疗硬脊膜穿破后头痛[J];现代中西医结合杂志;2001年22期

9 蔡长华 ,陈阳;脑池内及高位颈椎鞘内连续输注布比卡因治疗头、颈部顽固性疼痛[J];国外医学.麻醉学与复苏分册;1997年02期

10 周庆申;大量自体采集外周血祖细胞过程中如何减少因连续输注葡萄糖酸钙所导致的枸橼酸不良反应[J];国外医学.输血及血液学分册;2004年01期

中国重要报纸全文数据库 前1条

1 陆志城;哌拉西林-他唑巴坦连续输注方案治疗成功率更高[N];医药经济报;2002年

中国硕士学位论文全文数据库 前2条

1 朱雁铃;胸椎旁连续输注右美托咪定混合罗哌卡因对胸科手术镇痛有效性与安全性的研究[D];南方医科大学;2016年

2 贺明芳;丙泊酚连续输注对机体血糖、血脂和酸碱平衡的影响[D];中南大学;2008年

，

本文编号：916962