24F通道和16F通道经皮肾镜取石术治疗肾结石的对比研究

发布时间：2018-01-31 17:28

本文关键词： 经皮肾镜取石术肾结石通道安全性　出处：《南方医科大学》2016年硕士论文　论文类型：学位论文

【摘要】：研究背景：尿路结石是泌尿外科的多发病、常见病,其中以原发于肾脏的结石最为多见。自从1976年首次引进经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)治疗肾结石以来,因其创伤小、安全、结石清除率高,目前在临床上得到广泛的推广和应用。经皮肾镜取石术的最重要的适应症就是处理输尿管上段及肾脏结石。然而,随着临床上经皮肾镜取石术的大量开展,各种术后并发症也随之而来,其中最常见的为手术导致的大出血和术后感染。不同的口径通道大小为重要的影响因素之一。建立合适的通道是手术取得成功的关键步骤。经皮肾通道目前主要分为大通道(30F-36F),标准通道(20F-24F)和微通道(11F-18F)。尽管大通道PCNL较开放手术,是一种较成熟的微创手术方法,但仍然具有一定的侵入性和创伤性,术中、术后仍有可能发生严重并发症如大出血、潜在的肾皮质严重损伤等。随着科学技术的进步,为减少这些并发症,部分学者对大通道的经皮肾镜取石术进行了进一步改进,将通道直径减小到20F-24F,即标准通道,明显地降低出血和肾脏损伤的风险。随着器械的更新发展,1997年引进了微通道经皮肾镜取石术的概念,即将通道改为11F-18F通道,其使用较小直径的镜鞘及输尿管镜,用于治疗小儿肾结石或体积较小的结石。国内目前较常用的是微通道(11F-18F)和标准通道(20F-24F) PCNL。两种口径的通道代表的是PCNL治疗中的两种技术流派。微通道(mini-PCNL, mPCNL)是具有中国特色的PCNL技术,被认为较小的口径可能具有减少术中出血及肾实质损伤的潜在优势,但是目前没有相关文献明确指出。然而,早前相关研究表明,由微通道扩张到标准通道并不增加手术相关的出血。部分前瞻性研究甚至通过比较手术所诱导的急性肾组织损伤相关的蛋白标记物TNF-α、IL-1、IL-6、CRP、SAA等,发现标准通道与微通道两者间并没有显著性差别,两种通道的PCNL对肾实质的损伤并没有明显的差别,且微通道不具备减少短期或长期的肾实质损伤的优势。在结石清除率方面,各项研究报道不一,目前尚无形成统一的共识。这是多因素相互作用造成的结果。目前16F微通道PCNL在国内得到广泛的开展,但也存在由于通道口径小带来的一系列术后并发症,以感染最为多见。术中使用高压灌注,通道口径小,灌注液流出道受阻不畅,造成肾脏集合系统的较高的压力,超过一定的极限,即引起灌注液返流入血。其返流途径包括肾盂小管返流和肾盏穹窿部返流,后者包括肾盂肾窦返流、肾血管周围返流、肾盂静脉返流和肾盂淋巴管返流。而结石是细菌或内毒素的载体,尤其是感染性肾结石。结石在碎石器械作用下破碎,其内部所含的细菌或内毒素随即释放入灌注液中,在高压促进下沿上述途径随灌注液吸收入血,累积到一定程度即造成血行感染,激发机体全身炎症反应。使机体不受控制的释放炎症相关因子,比如IL-1、IL-6、PCT、CRP、TNF-α等,这些炎症介质通过一系列的相关反应使全身组织细胞受损伤,引发尿源性脓毒血症,严重者发生感染性休克或死亡。国外学者报道,大概有21.0%32.1%的患者术后出现38℃的发热等与感染相关的并发症。尽管术后发热在大部分患者是相对短暂的,但仍有0.3%-4.7%患者进展为尿源性脓毒血症。此外,微通道PCNL由于通道口径的限制,只能使用较细的。肾镜或输尿管硬镜,能使用的碎石器械明显有限,多数使用钬激光进行粉末化碎石。同等大小的结石,较之标准通道,将明显延长手术时间。而手术时间过长本身就是增加患者术后感染的风险因素。与微通道相对比,标准通道将通道扩张到20F-24F,充分吸取了微造瘘的优势,具有手术视野开阔、清石效率高、结合超声气压弹道碎石清石系统(EMS),行块状化碎石,0.8 cm的结石碎片均可顺利排出或用三抓钳夹出。且通道口径足够大,结石碎片不易堵塞外鞘,宽敞的灌注液流出通道,有效地降低了术中肾盂内压。尤其适合处理直径2cm肾结石或鹿角形结石。体积较大的结石,通常成分较复杂,且含有相当数量的内毒素或细菌,足以引发术后感染,术后应加强感染相关的敏感物质的监测,例如降钙素原(PCT)等。目前国内多数临床医师仍用微通道行PCNL治疗直径2cm肾结石。这种手术方式在疗效和安全性方面是否更优于标准通道,目前尚无定论,需作进一步的相关研究。现有的研究仅探讨了若干个因素,相对片面,且得出的结论不一致,需进一步比较标准通道和微通道PCNL疗效和安全性。以此指导临床诊疗,达到更好的手术治疗效果。研究目的：通过采集2014年4月-2015年7月在广州军区武汉总医院泌尿外科行经皮肾取石术治疗的83例直径2cm肾结石患者的临床资料。按照通道口径的大小,分为24F通道组和16F通道组经皮肾镜取石术,对比两种通道手术方式的疗效和安全性,为临床选择合适口径的经皮肾通道治疗肾结石提供依据。研究方去：1.临床资料：总结分析2014年4月-2015年7月在广州军区武汉总医院泌尿外科治疗的83例行经皮肾镜取石术治疗的肾结石患者的临床资料。患者入选标准：(1)经静脉尿路造影(IVP)或腹部平片(KUB)、泌尿系CT确诊的肾结石,直径为2.0-4.Ocm,位于腰2段以上肾盂输尿管交界处、肾盂或肾盏；(2)肾积水为2-5cm；(3)单发、多发肾结石或不完全性鹿角形结石；(4)既往未曾行手术(经皮肾镜取石术或开放手术)处理患侧肾结石；(5)无明显的手术禁忌症。排除标准：(1)先天性肾脏畸形(包括肾盂输尿管连接处先天性狭窄梗阻、多囊。肾、马蹄肾等)；(2)心肺功能严重受损,不能耐受行俯卧位手术操作患者；(3)患者有严重凝血功能障碍；2.采集指标：(1)术前患者一般资料：年龄、性别、体重指数(BMI)；(2)术前泌尿系感染情况；(3)经静脉尿路造影(IVP)或腹部平片(KUB)、泌尿系CT明确肾结石的特征参数：结石侧别、结石最大直径(mm)、单发或多发、肾积水程度(cm)；(4)经皮肾通道的口径：24F通道(采用球囊扩张法建立)或16F通道(采用筋膜扩张器建立)；(5)碎石方式：气压弹道或钬激光；(6)手术时间(min)；(7)术中肾盂内压力(mmHg)；(8)血红蛋白丢失值(g/L)；(9)一期结石清除率(残留结石直径小于4mm认为结石清除干净)；(10)术后发热率(体温37.5-C)；(11)降钙素原含量(ng/m1)；(12)术后血常规白细胞计数10*10。几比例；(13)术中合并其他器官损伤的发生率。3.分组：按照术中不同的通道口径分为24F通道组和16F通道组。4.统计学方法：采用SPSS20.0软件处理数据,符合正态分布的数据采用X±s表示,计量资料比较采用完全随机方差分析,计量资料间的两两比较采用LSD-t检验,计数资料的比较采用碰验,非正态分布的实验数据以中位数表示,采用Spearman相关检验或Mann-Whitney U检验。以P0.05为差异有统计学意义。研究结果：1.本研究共纳入83名患者,其中男性52例,女性31例,年龄23-75岁,平均50岁,均为单侧肾结石。24F通道组40例,16F通道组43例。两组患者年龄、性别、术前泌尿系感染比例、结石侧别、结石最大径、结石部位、肾积水程度对比差异无统计学意义。2.两组患者手术过程均较顺利。术中均未出现大出血、肠道、脾脏、肝脏、膈肌、胸膜等邻近器官的损伤并发症。16F通道组有3例出现丢失通道的情况,后经多普勒超声重新定位目标肾盏后顺利建立新的通道,球囊扩张方式建立24F通道组并无出现丢失通道情况。24F通道组和16F通道组患者术中血红蛋白丢失值[(11.8±4.4)g/L,(13.7±4.7)g/L]、一期结石清除率[87.5%(35/40),81.4%(35/43)]等方面对比差异无统计学意义。24F通道组及16F通道组的碎石时间[(12.8±3.7) min,(23.3±3.6)min].术中肾盂内压力[(22.5±4.3)mmHg,(34.6±4.1)mmHg]、术后发热率[17.5%(7/40),39.5%(17/43)]、降钙素原异常升高率(0.1ng/m1)[15.0%(6/40),34.9%(15/43)]及血白细胞计数异常升高率(10*10。／L)[10.0%(4/40),27.9%(12/43)]等方面比较差异均有统计学意义。3.两组分别有1例术后出现延迟性出血,24F通道组经夹闭造瘘管、压迫造瘘孔后出血自行停止；16F通道组经保守治疗无效,后行高选择性肾动脉栓塞止血。术后两组患者均未输血。4.24F通道组5例术后结石残留的患者,2例术后3周复查时结石已自行排出,3例于术后3-4周行体外冲击波碎石术；16F通道组8例术后结石残留的患者中,3例术后3周复查时结石已自行排出,3例术后3-4周行体外冲击波碎石术,2例于术后2-3周行二期经皮肾镜取石术,顺利清除残留结石。研究结论：通道口径直接影响结石清除效率及术后出血、感染等并发症的发生率,选择合适口径的通道对于提高手术的安全及疗效具有重要的意义。与筋膜扩张器建立16通道PCNL相比较,球囊扩张法建立24F通道PCNL碎石取石效率高、手术时间短、出血少,且术中肾盂内压力保持在较低的水平,是在安全压下碎石,术后感染发生率低,碎石取石效果明显。可推广为直径2cm肾内结石或鹿角形肾结石的首选通道。
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【学位授予单位】：南方医科大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2016
【分类号】：R699.2

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