探究TPSA在灰区时行前列腺穿刺活检的必要性

发布时间：2018-03-26 11:34

本文选题：前列腺穿刺　切入点：Meta分析　出处：《中国人民解放军军事医学科学院》2017年硕士论文

【摘要】：第一部分探究TPSA为4～10ng/ml时前列腺穿刺在前列腺癌中的诊断效能背景前列腺癌是泌尿生殖系统的常见肿瘤,在世界范围内的发病率已由原来的第七名上升到了第五名,在男性肿瘤中的发病率也上升到了第二名,而且前列腺癌的发病率在近些年进展很快。在欧美等国,前列腺癌的发病率居高不下,其发病率在男性肿瘤患者中排名第一,大约每四个男性肿瘤患者中,就有一个是前列腺癌患者。相比于美国,中国的前列腺癌发病率则要低很多,约为美国的1/78,但是中国的前列腺癌增长速度却非常快。在我国诊断为前列腺癌的以老年男性居多,常见于75岁以上的老人。大于60岁和小于60岁的男性患前列腺癌的风险有较大差别:小于者发病率较低;大于者,发病率升高很明显。血清前列腺特异抗原,PSA,是一种丝氨酸蛋白酶,由前列腺上皮细胞分泌,有前列腺组织敏感性和特异性。一般情况下,前列腺内皮细胞、基底细胞和基底膜会组成类似于血脑屏障一样的屏障,这道屏障可以有效阻止PSA进入血液,只有很少的一部分PSA通过扩散进入血液,因此正常人血液中的PSA水平非常低。但是在该屏障受到破坏以后,可以导致PSA进入血液循环。常见的原因有侵袭性疾病和机械损伤。侵袭性疾病所造成的PSA的升高则会持续保持,很难回落,如前列腺癌因侵袭屏障所导致的PSA升高。目前早期筛查在国内被广泛提倡,其最常见的手段是直肠指诊和血化验PSA检查。针对PSA结果异常的判定,国内外的观点基本相同,即PSA4ng/ml为异常。而当t-PSA介于4～10ng/ml时,即PSA灰色区域,泌尿外科界对于前列腺穿刺的诊断效能却有争议,对于是否应行前列腺穿刺活检术的争论也一直未有停息。目的在国内当患者PSA10ng/ml时,已经达成共识,应当行前列腺穿刺活检术,通过病理结果诊断患者是否患有前列腺癌。而当t-PSA介于4～10ng/ml时,国内泌尿外科界对于是否应行前列腺穿刺活检术的争论一直未有停息。有学者认为基于我国前列腺癌发病率较低,前列腺癌预后较好,且前列腺穿刺活检会伴发血尿、感染、疼痛等并发症,应避免过度的穿刺。也有学者认为,我国前列腺癌增长速度很快,目前已为高发肿瘤,且前列腺穿刺活检术日趋成熟,应当放宽前列腺穿刺活检术适应症,以提高前列腺癌的检出率,以便早期诊断,早期治疗。14版《中国泌尿外科指南》中指出:t-PSA在4～10ng/ml的范围内,即位于灰区,有结果显示前列腺的穿刺阳性率为15.9%;此时,f/tPSA的比值的正常临界值为0.16,大于临界值者穿刺阳性率为11.6%,小于临界值者穿刺阳性率为17.4%。因此指南推荐f/tPSA0.16为正常参考值。指南依据是北大肿瘤医院344名tPSA介于4～10ng/ml行前列腺穿刺活检术的患者情况。然而这是一个单中心、小样本的数据,循证医学的证据水平为Ⅲ级,其说服力需要进一步验证。为此,本研究收集了国内相关文献,讨论t-PSA为4～10ng/ml时前列腺穿刺活检术的诊断效能。方法检索PubMed、MEDLINE、EMBASE、Cochrane、中国知网和万方数据库中(1990年1月到2016年9月)t-PSA 4～10ng/ml时行前列腺穿刺活检术的研究。根据纳入文献的引用目录来进行手动检索,包括原始研究、综述、指南,检索关键词包括PSA、prostate biopsy、prostate puncture、前列腺特异性抗原、前列腺穿刺活检、4、10。通过阅读题目、摘要和全文来选择文献,排除综述及病例复习。共20篇文献纳入本次研究。数据提取后使用R软件行Meta分析,使用随机效应模型或固定效应模型来计算率值,使用12检验分析对异质性进行分析,使用漏斗图来对偏倚进行评估。结果数据库检索排除重复文献后共包括826篇文献,排除不相关的文献后剩余52篇文献,根据纳入标准和排除标准筛选后再次排除32篇文献,因其不是单个变量的数据研究。本项Meta分析共纳入符合标准的20篇病例研究,共计5481例患者。每项研究病例数为63～1226。20项研究发表年限分别为2007～2015;发表国家均为我国;纳入分析的患者年龄范围从32～88岁。本次研究对20篇相关文献的数据进行了分析,Meta结果显示:固定效应模型中,阳性率为0.21,95%CI= 0.20～0.22;随机效应模型中,阳性率为0.21,95%CI=0.19～0.23;12=66.3%。Meta分析经常用来讨论随机对照研究,其异质性相对单个变量研究一般较小;而本研究是单个变,量研究,稳定性相对随机对照研究一般较差,因此异质性也较大。这一点,国内外很多研究都已证实。此分析的Ⅰ2大于50%,小于75%,作为单个变量分析的Meta分析,异质性可以接受,采用随机效应模型进行分析,结果有真实性。对两个数据进行χ~2分析,其中指南的前列腺穿刺阳性率为15.9%(344),本次Meta分析的前列腺穿刺阳性率为20.6%(5481)。以P0.05为差异有统计学意义。结果发现χ~2值为4.186,P0.05,差异有性统计学意义。根据循证医学的指示,指南数据的循证医学的证据水平为Ⅲ级,本meta研究的循证医学证据水平为Ⅰa级。结论在tPSA为4～10ng/ml时前列腺穿刺在前列腺癌中的有极高的诊断效能。患者tPSA介于4～10ng/ml时,指南给出的穿刺阳性率为15.9%,本Meta分析给出的穿刺阳性率为20.6%,两者的差异有统计学意义。指南指出,f/tPSA的比值的正常临界值为0.16,大于临界值者穿刺阳性率为11.6%,小于临界值者穿刺阳性率为17.4%;因此指南指出,当PSA在4～10ng/ml,f/tPSA0.16时,建议应行前列腺穿刺活检术。指南依据是北大肿瘤医院344名tPSA介于4～10ng/ml行前列腺穿刺活检术的患者情况。然而这是一个单中心、小样本的数据,循证医学的证据水平为Ⅲ级。本Meta分析收集的数据是多中心、大样本的,循证医学的证据水平为Ⅰa级。因此,本Meta分析较指南的数据更有说服力。所以t-PSA在4～10ng/ml时,前列腺穿刺对前列腺癌有极高的诊断效能,因此无论f/tPSA比值,均应行前列腺穿刺活检术,以提高前列腺癌检出率。第二部分本Meta分析得到的数据与指南数据的比较目的第一分部通过Meta分析得到了国人在tPSA介于4～10ng/ml时前列腺穿刺的阳性率。此部分要分析两组数据的循证医学等级水品,并要比较Meta分析所得数据与指南数据是否有统计学差异,以进一步评估tPSA介于4～10ng/ml时,前列腺穿刺活检的诊断效能,从而指导临床实践。方法通过选择SPSS13.0软件进行数据分析。本此所要分析的两组数据均为计数资料,根据统计学分析规则,两计数资料之间的比较采用χ~2检验,并以P0.05认作为差异有统计学意义。内容指南数据:根据北大肿瘤医院344名tPSA介于4～10ng/ml行前列腺穿刺活检术的患者情况得出:t-PSA介于4～10ng/ml时,前列腺穿刺阳性率为15.9%;Meta数据:Meta分析共纳入符合标准的20篇病例研究,共计5481例患者。Meta结果显示:固定效应模型中,阳性率为0.21,95%CI= 0.20～0.22;随机效应模型中,阳性率为0.21,95%CI= 0.19～0.23;12=66.3%。作为单个变量分析的Meta分析,异质性可以接受,采用随机效应模型进行分析,结果有真实性。本次Meta分析的前列腺穿刺阳性率为20.6%(5481)。结果指南的前列腺穿刺阳性率为15.9%(344),本次Meta分析的前列腺穿刺阳性率为20.6%(5481)。Meta数据置信区间为[0.19,0.23]。指南数据置信区间为[15.79,16.01]。两置信区间无交集,因此两组数据间有统计学差异。结论tPSA在4～10ng/ml时,前列腺穿刺对前列腺癌有极高的诊断效能,因此无论f/tPSA比值,均应行前列腺穿刺活检术,以提高前列腺癌检出率。
[Abstract]:In the first part , the diagnostic efficacy of prostate puncture in prostate cancer is the most common tumor in prostate cancer . The incidence rate of prostate cancer in China is very low . In this study , there were 826 literatures . The results showed that the positive rate of T - PSA was 0 . 16 , and the positive rate of prostate puncture biopsy was 17 . 4 % . Meta - analysis showed that the positive rate of prostate puncture was 0 . 21 , 95 % CI = 0.19 - 0.23 ; 12 = 66.3 % . Results showed that the positive rate of prostate puncture was 0 . 21 , 95 % CI = 0.19 - 0.23 ; 12 = 66.3 % .

【学位授予单位】：中国人民解放军军事医学科学院
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2017
【分类号】：R737.25

【参考文献】