膀胱尿道同步测压和动态尿动力及尿流加速度诊断下尿路功能障碍的应用研究

发布时间：2018-10-25 12:01

【摘要】：背景下尿路功能障碍(low urinary tract dysfunction, LUTD)包括储尿期症状和排尿期症状,储尿期症状多有尿频、尿急、夜尿增多、急迫性尿失禁、压力性尿失禁、夜间遗尿和膀胱区不适等表现；排尿期症状多有排尿等待、排尿费力、尿流缓慢、尿线中断、尿不尽感和尿后滴沥等表现。压力性尿失禁(stress urinary incontinence, SUI)和膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction, BOO)作为下尿路功能障碍的常见表现,是影响中老年患者生活质量的重要原因。然而仅凭这些症状难以反映病情的客观程度及膀胱尿道功能的状态,从而也使得诊断和治疗存在一定的盲目性。压力性尿失禁是一个严重影响女性患者生活质量的病症,国际尿控协会将当腹压增高时(如咳嗽,喷嚏,行动,快速走路,上下楼梯等),尿液不自主从尿道口流出的现象诊断为压力性尿失禁。可见于青春期以后各个年龄段的女性,15-64岁女性尿失禁发生率约为10-55%, 其中压力性尿失禁占50%。经闭孔尿道中段无张力吊带术(transobturator vaginal tape inside-out, TVT-O)是目前治疗SUI公认的有效手段,但是由于术中吊带松紧度的过小或过大会造成新的尿失禁或者排尿困难等并发症,没有较为客观的依据。尿动力学检查是诊断和了解SUI发病机制的重要手段。对SUI的严重程度及患者膀胱尿道功能的评估手段有膀胱测压,尿道闭合压测定,漏尿点压测定,尿流率的测定,影像尿动力评估等。液桥实验(Fluid bridge test, FBT),即膀胱尿道同步测压,作为一项新型的尿动力学手段已开始运用到临床,其包括连续和定点膀胱尿道同步测压。在经典的尿动力学检查中肌电图是判断膀胱尿道相互协调和反应性的主要方法,主要有针形电极和表面电极,可记录排尿过程中逼尿肌和括约肌的协调性,盆底肌群的协调性等。但是肌电图受到影响因素很多很多：如手机信号的干预,患者皮肤消毒液的干扰等。所以有必要更新的技术作为肌电图测定的补充。同步测压的优势就是可以判断尿道膀胱的协调性。另外,动态尿动力检查(Ambulatory urodynamics monitoring, AUM)是在受试者保持日常生活的状况下,膀胱被尿液自然充盈状态下长时间检测下尿路尿动力学参数及其变化。可长时间记录患者日常活动中每次漏尿时的压力变化,可更精确评估压力性尿失禁的尿动力学表现。尿动力学检查(urodynamic study, UDS)作为评估膀胱,尿道功能的一种较为公认的,可靠的,客观的评估下尿路功能的手段,其主要有尿流率测定,膀胱测压,尿道测压等技术参数。尿流率尤其是最大尿流率是诊断膀胱出口梗阻,反应排尿是否顺畅的重要参数。良性前列腺增生(Benign prostatic hyperplasia, BPH)是老年男性的一种常见疾病,50岁以上男性有50%存在组织学上的前列腺增生,70岁以上有75%,到80岁时可达90%,其多伴有膀胱出口梗阻症状,严重影响着患者的生活质量。目前尿动力学膀胱压力-流率的测定对于BPH患者BOO诊断的金标准,较为公认无创性的可作为初步筛查BOO较为可靠的指标是最大尿流率(Qmax, ml/s)。而尿流率曲线衍生的新参数尿流加速度(urine flow acceleration, UFA, ml/s2)是指从排尿开始到尿流速度达到最峰值的一段时间内,是尿流速度增加的矢量,具有向上增加的方向；其是反应尿流量速率增加快慢的指标。除了尿流率的无创评估技术外还有膀胱厚度超声测定,剩余分数,膀胱出口梗阻参数等手段。但是这些技术或参数的测定均涉及人为的因素,虽然可以作为尿流率测定的有力补充,但是稳定性较差,受到的干扰因素较多。鉴于这些无创手段和参数的技术弊端,我们在尿流率曲线的基础上提出了尿流加速度的概念。目前国内外尚未有关尿流加速度初步判定BOO的报道。综上所述,本研究第一部分旨在比较压力性尿失禁与正常控尿女性“液桥实验”的尿动力学表现和腹压漏尿点压(leakage pressure point, LPP),了解“液桥实验”联合LPP诊断压力性尿失禁及判断尿道功能的价值,及对SUI临床分型的意义；对具有SUI症状的女性患者同时进行ICI-Q-SF问卷调查,常规(Conventional Cystometry, CUM)及动态尿动力学检查,了解CUM和AUM诊断女性不同程度SUI的差异,为临床应用AUM提供参考。本研究第二部分旨在介绍尿流曲线如何衍生尿流加速度,正常青年人群尿流加速度参数及膀胱尿道a受体阻断对该参数的初步影响,和尿流加速度诊断膀胱出口梗阻的敏感度和特异度的研究。研究目的1、通过比较有正常控尿女性和压力性尿失禁女性患者的常规尿动力学检查及连续膀胱尿道同步测压结果,探讨压力性尿失禁患者液桥实验表现及其尿道协调功能的判断价值。2、通过比较有正常控尿女性和压力性尿失禁女性患者的常规尿动力学检查及定点膀胱尿道同步测压结果,了解“液桥实验”联合腹压漏尿点压(LPP)诊断压力性尿失禁及判断尿道功能的价值,及对压力性尿失禁分型的价值。3、通过对有SUI症状的女性患者同时进行ICI-Q-SF问卷调查和CUM与AUM的测定,比较女性不同程度压力性尿失禁的CUM和AUM的差异,为动态尿动力学的临床应用提供参考。4、通过对正常青年男性24小时内尿流曲线形状,排尿量,尿流率,膀胱膀胱残余尿量的分析,并计算尿流加速度数值,探讨膀胱容量对于尿流率,残余尿量及尿流加速度的影响并探讨其生理变化规律。5、通过检测上述健康青年男性口服盐酸坦索罗辛缓释胶囊前后尿流率,尿流加速度,等排尿方式及生命体征的变化,并同时监测服药后坦索罗辛血药浓度的变化,了解坦索罗辛对健康青年男性尿流率各参数的影响,探讨尿流加速度与膀胱出口功能的关系。6、通过比较尿流加速度和最大尿流率在诊断膀胱出口梗阻的特异度,敏感度及诊断Kappa值,探讨尿流加速度在诊断前列腺增生患者中膀胱出口梗阻的临床应用价值。研究方法第一部分 膀胱尿道同步测压和动态尿动力诊断女性压力性尿失禁的应用研究实验一：选取我院尿动力学中心检查的压力性尿失禁(SUI)女性35例(49.5±8.6)岁,和排尿功能正常的女性30例(49.6±13.6)岁作为对照组。根据国际尿控协会规定的尿动力检查方法采用MMS尿动力检查仪对所有患者进行常规尿动力学检查和连续膀胱尿道同步测压(液桥实验)。具体方法为：患者置入膀胱三腔10号测压管和直肠腹压测压管。取半坐位,常规测量静态尿道压力以确定最大尿道压位置并固定测压管,以50ml/min的速度灌注膀胱和2ml/min速度灌注尿道,同步测量充盈期膀胱压和充盈期尿道闭合压(Filling urethral closure pressure, UCPfill);充盈至200ml时,嘱患者Valsalva动作增加腹压同步观察膀胱压和尿道压改变,至少记录2次Valsalva动作时的尿道闭合压,然后取平均值(Urethral closure pressure, UCP)并计算腹压传导率(Pressure-to-transmission ratio, PTR);继续充盈至正常尿意时自然排尿,观察膀胱压和尿道压改变,记录最大尿流率时的尿道闭合压(Voiding urethral closure pressure, UCPvoid)。应用SPSS17.0软件进行统计学分析,定量资料均采用均数±标准差表示,定性资料采用百分比表示。采用的统计学方法为两独立样本t检验,以P0.05为差异具有统计学意义。实验二：选取我院尿动力中心检查的50例有临床压力性尿失禁表现女性患者作为试验组,年龄31-81岁,平均45±9岁,尿失禁症状持续2月-36年；及其它原因需要手术留置尿管但无下尿路症状的女性患者35例作为对照组,年龄27-75岁,平均43±7岁。按照国际尿控协会推荐的标准方法进行尿动力学测定,并同时进行定点膀胱尿道同步测压(液桥实验)和LPP测定检查。在进行自由尿流率,压力流率,LPP测定,静态尿道压力测定后,将患者的膀胱充盈到正常尿意的状态,使得10F三腔测压导管的膀胱压侧孔位于膀胱内,而尿道压侧孔位于尿道括约肌处,根据在回拉导管时尿道压力的变化到最高值并持续稳定作为测压位点。随后嘱患者进行咳嗽或Vasalva动作增加腹压,并同时测定膀胱压和尿道压的变化,膀胱压升高的幅度大于尿道压升高幅度者为阳性,反之为阴性。计算出在腹压增高时膀胱和尿道分别增高压力之间的差值(△P)。比较两组患者的液桥实验阳性率及液桥实验阳性患者膀胱压力增高值与尿道压力增高值的差值(AP)的差异,并比较其他相关尿动力学参数。使用SPSS17.0软件包进行统计学分析,计量资料用均数±标准差表示,组间比较采用LSD-t检验,率的比较采用卡方检验。P0.05认为有统计学差异。实验三：选取我院尿动力中心检查的30例具有SUI症状(伴或不伴UUI)的女性患者。年龄32-63(49.4+9.449)岁。病程1～9(4.7±2.784)年。所有患者需先填写国际尿失禁咨询委员会规定的尿失禁问卷表简表(ICI-Q-SF)问卷,该问卷的第3,4,5个问题所得分数之和,即为ICI-Q-SF评分,评分范围为0分～21分,分数越高表示尿失禁越严重。根据评分范围分为轻、中、重三个等级。0-7分者为轻度尿失禁,8～14分者为中度,15～21分者为重度。然后均进行常规尿动力和动态尿动力检查。所有患者均使用7号三腔空气膀胱测压管与7号直肠测压管,并于检查过程中使用尿垫。患者正常饮水及日常活动,待患者有尿意时,回到检查室,进行尿流率测定,检查和校准导管的位置以及信号质量等。在进行SUI检查时,嘱患者重现日常生活中容易导致漏尿的活动,例如咳嗽,大笑,行走,抬重物,上下楼梯等,并同时监测和记录患者膀胱尿道压力变化,并对其测定的参数进行比较。实验结果用例数和均数±标准差表示,采用SPSS17.0软件对结果进行Fisher确切概率法和配对t检验,P0.05认为有统计学差异。第二部分尿流加速度评估膀胱尿道功能及其与膀胱出口功能关系的应用研究实验一：选取12例自愿的受试者,排除其他疾病和排尿障碍疾病(年龄22-26岁,平均24.8±1.2岁),对全部受试者24小时内监测每次排尿时的尿流率,记录尿流曲线形状,排尿量,残余尿量,最大尿流率,尿流加速度。并以18：00-06：00作为夜间,其余时间作为白天,分为两个时间段进行比较分析。计算出尿流加速度的均值。计量资料采用均数±标准差,采用t检验进行白天及夜间的尿流率各项参数比较,以P0.05为差异有统计学意义。实验二：选取以上患者中8例无排尿障碍的青年男性(年龄23-26岁,平均25±1.2岁)在口服坦索罗辛胶囊前进行2次自由尿流率参数测定及生命体征监测,每次均用B超测定残余尿量；在口服哈乐胶囊后24小时内每隔大约2小时进行尿流率参数测定及生命体征监测,每次均用B超测定残余尿量。服药后8小时内每1小时和服药后10,12,16,24,36,48,72小时分别进行血药浓度测定。并对测定的结果进行分析,比较服药前后尿流参数,生命体征,尤其是尿流加速度的变化；并描绘坦索罗辛的血药浓度散点图,了解血药浓度对于尿流参数是否存在影响。计量资料采用均数±标准差,采用t检验进行服药前后尿流率各项参数及生命体征的比较,以P0.05为差异有统计学意义。实验三：回顾性分析我院尿动力学中心采用Laborie尿动力仪检查的50例前列腺增生患者,排除前列腺癌,糖尿病,腰骶椎疾病等神经性膀胱因素,排除其他可以影响尿流变化的因素。并同时选取同期无前列腺增生由于其他与尿流无关方面手术进行尿动力学检查无异常的患者50例。比较两组患者尿流加速度的差异,并将前列腺增生组的尿流加速度平均值作为初步诊断的参考值。将ICS规定的最大尿流率10ml/s作为提示膀胱出口梗阻的参考。进一步分析测出的尿流加速度,最大尿流率,以及压力-流率的结果。将尿流加速度用尿流加速度和最大尿流率初步判定是否存在膀胱出口梗阻,并将压力-流率r,-Q图提示梗阻区域作为金标准,对前二者的灵敏度和特异性进行比较。采用SPSS 17.0统计软件,相关分析方法评价各检测变量间的相关性,不同组间各指标比较采用样本均数t检验,P0.05有统计学意义。计算各诊断手段的灵敏度,特异度,以及与金标准之间一致性分析的kappa值并进行比较。研究结果第一部分膀胱尿道同步测压和动态尿动力诊断女性压力性尿失禁的应用研究实验一：SUI组和对照组充盈过程中尿道压均高于膀胱压,尿道闭合压为正值,且充盈期前和充盈期末UCPfill没有明显改变(P0.05)；但SUI组较对照组UCPfill明显降低[(53.8±13.5)cmH2O VS. (82.8±16.8)cmH2O, (51.1±13.5) cmH2O vs (80.1±17.1)cmH2O,(P0.05)];患者行Valsalva动作时,SUI组有尿液漏出,UCP和PTR各为(-1.6±2.3)cmH2O和(0.41±0.11)；对照组无尿液漏出,UCP和PTR各为(44.3±18)cmH2O和(0.63±0.16),两组间差异均有统计学意义(P0.05)。排尿期SUI组和对照组排尿期膀胱压升高,尿道压同步降低,尿道闭合压为负值。两组间UCPvoid无明显差异(P0.05)。实验二：临床诊断压力性尿失禁的患者中有3例压力性/急迫性尿失禁,1例混合型尿失禁。剩余的46例均诊断为真性压力性尿失禁,液桥实验阳性有44例(44/50),其中Ⅰ型11例,Ⅱ型12例,Ⅱ/Ⅲ型9例,Ⅲ型12例。对照组中液桥实验阳性2例(2/35)。通过卡方检验,计算出X2=56.14,(P0.05)。两组之间的液桥实验阳性率有显著差异(44/50vs.2/35)(P0.05)。Ⅰ型压力性尿失禁患者中△P为(11.0±2.6)cmH2O(1组),Ⅱ型AP(19.6±4,3) cmH2O(2组),Ⅱ/ⅢI型AP(35.2±9.1)cmH2O(3组),Ⅲ型AP(49.7±9.3) cmH2O(4组)。1组与2组无明显差异(P0.05),余组间比较均有明显差异(P0.01),有明显递增趋势。实验三：30例具有SUI症状的患者有21例AUM与CUM同时都可以诊断为SUI,有6例患者AUM诊断出SUI结果阳性但是CUM诊断出结果阴性,有0例患者AUM诊断出SUI阴性结果而CUM诊断出阳性结果,有3例患者两种检查均未诊断出SUI阳性结果。通过Fisher确切概率法得到(P0.05),即AUM的SUI检出率显著高于CUM。同时,30例具有SUI症状的女性患者有3例AUM与CUM同时诊断出DO阳性结果,有8例患者AUM诊断出DO阳性结果而CUM诊断出阴性结果,有0例患者AUM诊断出DO阴性结果而CUM诊断出阳性结果,有19例患者两种检查均未诊断出DO阳性结果。通过Fisher确切概率法得到(P0.05),即AUM的DO检出率显著高于CUM。第二部分尿流加速度评估膀胱尿道功能及其与膀胱出口功能关系的应用研究实验一：排除每次尿量小于150m1的尿流曲线。白天共收集可统计的尿流曲线及相应的排尿量,最大尿流率,尿流加速度,残余尿量28例；夜间收集共25例。两个时间段排尿量,最大尿流率,尿流加速度,残余尿量均无差异：(342±125)vs.(377±154)ml; (21.6±4.3)vs.(19.8±3.9)ml/s; (3.05±1.12)vs. (2.98±0.95) ml/s2; (15±4.5)vs.(18±3.6)ml。全天计算尿流加速度(2.13—8.01)ml1/s2,平均(3.10±0.96)ml/s2。尿流曲线形状多样,晨起时膀胱过胀,即排尿量超过预计容量的1.5倍时,尿流曲线呈长锯齿状,形状变异较大,但无残余尿量。实验二：受试者尿流加速度在服药后明显增加,3-6小时左右达峰值,与服药前有显著性差异(P0.05)(3.82+1.08)VS.(4.49±0.86),且与测得血药浓度曲线峰值区域相一致；平均尿流率,最大尿流率,排尿时间,排尿量及残余尿量,生命体征与服药前无差异(P0.05)。患者服用盐酸坦索罗辛胶囊0.4mg24小时内无恶心、呕吐等消化道症状,无头昏、头晕、直立性低血压等不良反应。实验三：Ⅰ组患者年龄(58+12.5)y,最大尿流率Qmax(8.50±1.05)ml/s, Ⅱ组患者年龄(59±13.0)y,最大尿流率Qmax (13.00±3.35) ml/s,两者之间有显著性差异,前者明显低于后者(P0.05)；Ⅰ组患者中尿流加速度UFA(2.05±0.85ml/s2),Ⅱ组患者UFA (4.60±1.25ml/s2),两者之间有显著性差异,前者明显低于后者(P0.05)；Ⅰ组患者中Qmax10ml/s有37例(42/50),UFA2.05ml/s2有39例(37/40),I组患者中通过压力-流率P-Q图位于梗阻区诊断的BOO有42例(42/50)；最大尿流率Qmax10ml/s作为膀胱出口梗阻参考标准的灵敏度81%,特异度63%,与金标准压力-流率P-Q图提示梗阻之间一致性分析kappa值为0.351尿流加速度2ml/s2作为膀胱出口梗阻参考标准的灵敏度88%,特异度75%,与金标准压力-流率P-Q图提示梗阻之间一致性分析kappa值为0.55。研究结论1、膀胱尿道同步测压是判断膀胱尿道协调功能的有效方法。可以作为诊断女性压力性尿失禁的依据。2、液桥实验和LPP联合可以判定膀胱尿道的协同作用及膀胱尿道的压力差,且△P对女性压力性尿失禁分型有较大价值。3、AUM与CUM相比,能更容易发现患者SUI和DO的发生。通过AUM进一步检查,可减少SUI和DO的漏诊率。4、尿流加速度(UFA)作为尿流曲线衍生的参数比较稳定,白天夜间无明显差异。5、盐酸坦索罗辛胶囊(哈乐)效果与血药浓度密切相关,对于健康青年男性口服一次常规剂量(0.4mg)在服药后3-6小时药物显著增加尿流加速度。尿流加速度的变化受到膀胱出口功能的影响。6、UFA对判定前列腺增生患者膀胱出口梗阻(BOO)灵敏度和特异度均高于Qmax,且与金标准压力-流率P-Q图提示梗阻一致性较高,可以作为诊断BOO的可靠依据。
[Abstract]:......
【学位授予单位】：郑州大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2014
【分类号】：R691.5
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本文编号：2293640