华法林抗凝、肉眼血尿、血清肌酐进行性升高

发布时间：2019-11-07 05:53

【摘要】：老年女性患者,生物瓣膜置换术后长期使用华法林抗凝。肾脏疾病病程4月,表现为持续镜下血尿、发作性肉眼血尿,血清肌酐进行性升高,查MPO-ANCA阳性,肾活检符合ANCA相关性肾炎合并Ig A肾病。患者发作肉眼血尿期间存在抗凝过度,停用抗凝剂后尿色转清、肾功能明显改善,考虑同时合并华法林相关肾病。
【图文】：

心电图,右肺上叶,性病

0.724g/L、C40.19g/L。外周血淋巴细胞计数:CD3+1063个/μl、CD4+592个/μl、CD8+145个/μl、CD4+/CD8+1.9，CD19+234个/μl、CD20+240个/μl，Treg23个/μl。内皮损伤指标E选择素51.7ng/ml、血栓调节蛋白7.5ng/ml、血管细胞黏附分子879.98ng/ml、循环内皮细胞10个/ml、抗内皮细胞抗体1∶20。病原学检查血真菌G、真菌GM均阴性。血培养(需氧+厌氧)阴性。影像学检查胸部CT(2015-9-8)右肺上叶空洞样病变(图1)，考虑炎性改变;两肺散在机化性炎症;心脏瓣膜置换术后改变，心脏普遍性增大。图1右肺上叶空洞性病变(↑)心脏超声房颤心律;符合二尖瓣生物瓣置换术超声心动图改变;符合三尖瓣修补术后声像图改变;轻-中度三尖瓣反流;双心房扩大;主动脉瓣钙化并轻度反流。双肾B超LK110mm×47mm×55mm，ＲK:106mm×38mm×53mm，形态:皮质厚度不清，回声正常，皮髓界限清晰，集合系统正常。双肾轮廓规则，包膜连续完整，双肾内未见肾盂肾盏扩张。心电图心房纤颤(快速型)，心率119次/min。诊疗分析患者病史特点:(1)老年女性患者，有“风湿性心脏脖，生物瓣膜置换术后长期华法林抗凝，近期有抗凝过度的情况;(2)肾脏损害起病隐匿，进展迅速;表现为急进性肾小球肾炎(ＲPGN)，持续镜下血尿，发作肉眼血尿，伴少量蛋白尿，血白蛋白轻度下降，肾功能急骤恶化，肌酐最高320μmol/L(图2);肾脏大小形态正常;(3)肾外有肺部病变，右上肺厚壁空洞;(4)血液系统受累，轻～中度贫血，正细胞正色素、低增生性贫血;(5)免疫指标异常:MPO-ANCA140.33ＲU/ml，，pANCA1:80，补体C3轻度下降。根据上述特点，患者应考虑以下疾病:(1)华法林相关肾病(WＲN)。患者心脏瓣膜置换术后长期华法林抗凝，发作肉眼血尿以及发现AKI前INＲ?

图2患者INＲ与SCr、Hb变化INＲ:国际标准化比值;SCr:血清肌酐;Hb:血红蛋白降，考虑合并其他疾病可能。(2)抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎(AAV)。肾脏损害表现为ＲPGN伴肺部炎性病变，血清MPO-ANCA高滴度阳性，临床诊断AAV成立。但未使用免疫抑制剂后肾功能明显改善，不符合该类疾病病情变化特点。此外，尚不除外合并其他原发或继发性肾脏疾病可能，故在全面评估出血风险后行肾活检术。肾活检病理光镜30个肾小球中3个球性废弃，2个细胞性、3个纤维细胞性新月体(图3A)。余肾小球系膜区偶见增宽，毛细血管袢开放好，袢腔内见单个核细胞及中性粒细胞浸润，见节段袢坏死(图3B)。PASM-Masson:肾小球系膜区偶见嗜复红物沉积。肾小管间质病变中度，慢性病变基础上合并急性病变，灶性小管萎缩、基膜增厚，多灶性小管扁平、上皮细胞刷状缘脱落，管腔内见较多蛋白管型及红细胞管型(图3C)，小灶性肾小管上皮细胞内见棕黄色颗粒，间质浸润细胞灶性分布，以单个核细胞为主，少量浆细胞，小灶性中性粒细胞，散在嗜酸性粒细胞。普鲁士蓝染色肾小管上皮细胞内见含铁血黄素颗粒(图3D)。动脉未见明确病变。免疫荧光IgA++，C3++，呈颗粒状弥漫分布于肾小球系膜区(图3E、F)。IgG、IgM、C1q阴性。电镜节段肾小球系膜区增宽，系膜细胞及基质增多，数处见高密度电子致密物分布(图3G)，毛细血管袢开放好，内皮细胞吞饮，袢腔内见单核细胞，毛细血管袢基膜内皮下及上皮侧未见电子致密物分布。近端肾小管上皮细胞刷状缘脱落，胞质内见较多溶酶体，部分上皮细胞内见含铁小体(图3H)。此患者肾活检病理具有以下特点:(1)肾小球节段坏死性病变伴新月体形成;(2)肾小管间质慢性病变基础上合并中度急性病变，管腔内见较多红细胞管型，小管上皮细胞内见含铁

【参考文献】