【摘要】：背景随着肾移植手术技术的提升、新型免疫抑制剂的临床应用,肾移植已成为终末期肾脏病(End stage renal disease,ESRD)的首选治疗方案。供肾的短缺迫使各移植中心实施不同的战略,以增加供肾的使用数量。其中扩大标准捐赠者(Extended criteria donor,ECD)的应用颇具争议,大量来自ECD的供肾被放弃使用,即使其中一些肾脏是可以移植的。近几十年来,为了充分利用这些“边缘”供肾,人们开发出不同的评分系统来帮助分析它们的有效性和移植术后的肾功能恢复情况。Remuzzi创建并进行推广了一个病理评分系统,促进了移植前供肾病理活检的使用,以便根据供者的单肾和/或双肾移植前穿刺活检组织学评估,更充分地优化和分配来自ECD的器官。为了提高对ECD中器官存活的预测能力,RAO等人根据ECD/标准供者(Standard criteria donor,SCD)的二分法重新建立和改进旧的分类方法,创立根据与美国前一年捐赠者特征相关的数学算法得出的肾脏供者概况指数(Kidney donor risk index,KDPI)评分系统。从理论上讲,KDPI分值越高,供肾的长期存活率也就越低。尽管有诸多尝试,但不同的肾脏移植中心在接受或拒绝供肾时所使用的标准仍然存在很大的差异。随着移植前病理活检的扩大使用,虽然扩大了ECD供肾的使用,但美国2015年弃用肾脏3159个,弃肾率(Kidney discard rate,KDR)达19.2%,同时期欧洲和澳洲弃肾率(KDR)分别为4%~10%和6.7%。移植前病理活检一方面增加了边缘供肾的使用,另一方面也增加了本来可以使用的“边缘”供肾的弃用。本研究中我中心2016年1月至2018年11月完成的411例捐献者(821个供肾)中,共弃用的56个供肾,KDR达6.82%,较美国KDR低,与欧洲和澳大利亚相近。2015年及2016年SRTR/UNOS报告美国病理性KDR均达三分之一左右,在诸多供肾弃用原因中,病理性因素是最主要的原因。研究中我中心供肾病理性弃肾率高于美国(44.64%),病理性弃肾亦是我中心的重要弃肾原因。对于经过移植前病理评估后确认使用的ECD供肾,在移植术后早期肾功能依旧可以获得和标准供体相似的效果。研究中亦根据移植前病理活检Remuzzi评分系统,将原本需要进行双肾移植的中危组(4~6分)供肾,在严格的甄选合适的受者,尽可能减少或避免其它相关不利肾功能恢复的危险因素后,最终也将中危组的受者和低危组的受者一样均进行单肾移植。比较术后两年时移植肾的血肌酐值和估算的肾小球滤过率(estimated Glomerular filtration rate,eGFR),中危组eGFR值虽然均低于低危组,但差异无统计学意义。第一部分56个公民逝世后器官捐献供肾弃用原因分析目的总结公民逝世后器官捐献(Deceased donor,DD)获取后供肾弃用的原因,探讨移植前供肾病理评估对弃肾的影响。方法回顾性分析2016年1月至2018年11月郑州大学第一附属医院器官获取评估后弃用供肾供体的临床资料和供肾的病理资料,根据美国器官共享网络对ECD的定义分为ECD组和SCD组,并总结分析ECD组和SCD组弃肾的原因。结果获取供肾821个(来源于411例DD供体,其中1例供体为先天性孤立肾),病理和临床评估后弃用56个(来源于33个供体),弃肾率(KDR)6.82%。弃肾来源于33例供体(男:女为22:11);年龄(45.79±17.71)岁(1~64岁)。弃用原因为:慢性病变(肾小球硬化比例高、重度间质纤维化)23/56,重度急性肾小管坏死2/56,感染12/56,其它原因(占位、损伤、血栓形成、发育不良)19/56。其中SCD组弃用26个供肾(来源于15个供体),弃用原因为:慢性病变(肾小球硬化比例高、重度间质纤维化)5/26,重度急性肾小管坏死2/26,感染10/26,其它原因(占位、损伤、血栓形成、发育不良)8/26;ECD组弃用30个供肾(来源于18个供体),弃用原因为:慢性病变(肾小球硬化比例高、重度间质纤维化)18/30,感染2/30,其它原因(占位、损伤、血栓形成、发育不良)10/30。结论供体预存慢性病变是获取后供肾弃用的主要原因;SCD供肾弃用主要原因为感染因素和其它因素;ECD供肾弃用主要原因为供肾预存的慢性病变和其它因素;移植前病理活检在ECD供肾评估中具有重要作用。第二部分Remuzzi评分对肾移植术后两年肾功能恢复的影响目的探讨供肾移植前病理活检对肾移植术后两年移植肾功能恢复的影响。方法回顾性分析2016年08月至2017年08月在我中心完成的公民逝世后器官捐献(DD)供肾移植前病理穿刺活检资料及供受者临床资料,将供肾进行Remuzzi评分,评估Remuzzi评分对肾移植术后3个月、6个月、1年、2年移植肾功能恢复的影响。结果供肾行常规移植前病理穿刺活检240例,筛选出供受者BSA比值大于1的受者165例,并按Remuzzi评分分为两组:A组(0~3分,144例)、B组(4~6分,21例)。术后3个月A组受者的血肌酐为(111.83±35.47)μmol/L、e GFR为(68.72±24.84)ml×min~(-1)×1.73m~2,与B组受者的(127.90±25.83)μmol/L、(56.85±11.08)ml×min~(-1)×1.73m~2比较差异有统计学意义;术后6月时A组受者的血肌酐为(108.28±37.31)μmol/L与B组(122.52±28.41)μmol/L比较差异无统计学意义、而A组e GFR(72.51±22.16)ml×min~(-1)×1.73m~2明显高于B组受者的(61.92±17.96)ml×min~(-1)×1.73m~2比较,差异无统计学意义;术后1年时A组受者的血肌酐为(105.03±27.64)μmol/L、e GFR为(74.96±19.63)ml×min~(-1)×1.73m~2,与B组受者的(113.29±11.63)μmol/L、(68.68±15.60)ml×min~(-1)×1.73m~2比较,差异无统计学意义;术后2年时A组受者的血肌酐为(106.00±23.27)μmol/L、e GFR为(78.57±16.56)ml×min~(-1)×1.73m~2,与B组受者的(116.22±16.86)μmol/L、(71.63±16.87)ml×min~(-1)×1.73m~2比较,差异无统计学意义。结论供肾移植前常规病理穿刺活检评估后Remuzzi评分4~6分的供肾经过严格的甄选受者,术后两年移植肾功能恢复良好。全文小结研究发现:1.移植前病理活检在ECD供肾评估中具有重要作用,供肾预存慢性病变是ECD供肾弃用的主要原因,供肾感染是SCD供肾弃用的主要原因。2.经过移植前病理Remuzzi评分及严格的甄选受者后,Remuzzi评分中危组的供肾在行单肾移植术后两年,移植肾功能恢复效果比较良好。
【学位授予单位】：郑州大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2019
【分类号】：R699.2
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2647280
