肾结石预测术后清石率评分系统和Clavein-Dindo并发症分级系统评价软性输尿管镜和经皮肾镜治疗肾结石的疗效

发布时间：2020-07-07 13:02

【摘要】：前言:肾结石是泌尿系统最常见的疾病。目前,最常用的技术治疗肾结石包括体外冲击波碎石术(ESWL),经皮肾镜碎石取石术(PCNL)和经尿道输尿管镜取石术(URS)。在决定采用哪种手术前,应首先考虑患者的健康状况,伴随疾病,肾功能情况,梗阻程度,结石的特征如大小,位置,数量等特征。有许多研究报道两中手术方式(PCNL和FURS)对不同大小的肾结石(大于2cm,小于2cm),不同位置(上,中,下肾盏),特殊肾结石(鹿角形,马蹄肾结石,孤立肾,肾憩室结石等)的疗效。这些研究只用特定的结石和肾脏解剖机构的特征为了比较两种手术方式的疗效,所以缺少了采用全面的结石评分系统。S.T.O.N.E评分系统用于预测经皮肾镜碎石取石术的结石清除率,它使医生能够准确预测手术的清石率(SFR)和疗效,Okhunov是第一个医生应用S.T.O.N.E评分系统为接受PCNL手术的患者进行预测术后的SFR.之后,由于操作简单,S.T.O.N.E评分系统得到一些泌尿外科医生的支持。Smith等人提出了一个新的肾结石评分系统Clinical Research Office of the Endourological Society(CROES),这个评分系统用的变量包括结石负荷,数量,位置,同侧肾结石是否有前期处理,鹿角形结石的存在,每年治疗类似结石难度的病例数。Guy's Stone Score(GSS)是一种简单分级系统,利用肾脏和结石的形态特点将肾结石分为4分级。有文献报道这三个肾结石评分系统可以有效预测PCNL术后的结石清除状态和评估手术的风险。因此,我们认为利用肾结石评分系统评估肾结石的难度并进行比较两种手术方式(PCNL和FURS)的疗效可以得到更准确的结果。目的:1.评估我们科在最近两年接受PCNL和FURS手术治疗的肾结石患者,评价两种手术方式治疗各种易难程度肾结石的疗效。2.评估肾结石评分系统是否对肾结石的治疗决策的选择有帮助?。3.探讨影响术后清石率和并发症的相关因素。材料与方法:回顾性分析我院泌尿外科从2015年1月份至2017年1月份接受手术治疗(PCNL或FURS手术)的肾结石患者。采用术前拍的CT将符合要求的每一个病例单独的按照三个评分系统的每一项指标评分。1)S.T.O.N.E.评分系统:肾结石的易难程度按S.T.O.N.E.分级系统分到三组,轻复杂性肾结石(5-6分),中复杂性肾结石(7-8分),和高复杂性肾结石(9-13分)。2)CROES评分系统:根据该评分系统的六个指标(stone burden结石负荷(计算的公式为:maximumlength×maximum width×π×0.25(π数学常数=3.14)),Number数量,Location位置,staghorn stone鹿角形结石的存在,previous treatment前期处理和每年治疗的病例数)把每一个患者分到合适的结石分级组:Grade 1(0-100分),Grade 2(101-150分),Grade 3(151-200分).Grade 4(201-350分)。3)Guy’s分级系统:根据结石的形态特点评估所有肾结石的患者包含四组:G1,G2,G3,G4。分析每一个肾结石评分系统跟分级组的术后清石率,并发症发生率,和二期手术的发生率之间的关系。分析每一组内两种手术方式PCNL和FURS之间的清石率,并发症发生率的差异是否有统计学意义。影响结石清除率(SFR)和并发症发生率的相关评分系统的每一项指标和其他因素,比较两种手术方式的第二期手术发生率在三个评分系统的所有分类组。结果:从2015年1月到2017年1月,对301例肾结石患者进行回顾性研究,其中男性184例(61.1%),女性117例(38.9%)。年龄范围在14~79岁之间,平均年龄54.02岁。210例接受PCNL手术治疗,91例接受FURS手术治疗。根据术后拍的KUB,两种手术方式(PCNL+FURS)的结石清除率为234例(77.7%)。其中PCNL组的结石清除率为172例(81.9%),FURS组的结石清除率为62例(68.1%)。共有41例患者(13.6%)出现并发症,其中接受PCNL手术的患者有31例(14.8%),该组并发症根据Clavein并发症分级系统分为:ClavienI 19(9.1%),ClavienII 8(3.8%),ClavienIIIa 4(1.9%)。然而,FURS仅有10例(11%)出现并发症,都属于Clavien I。S.T.O.N.E评分系统比较两种手术方式的结果如下:轻,中和高度复杂性肾结石组内的PCNL和FURS病例数分别为:13 PCNL vs 9 FURS,100 PCNL vs 71 FURS,97 PCNL vs 11 FURS。对于轻复杂性组患者,PCNL和FURS的结石清除率几乎相等(92.3%vs 88.9%),并发症发生率分别为:PCNL(7.7%),FURS(22.2%)。同组两种手术技术的SFR和并发症发生率比较差异无统计学意义(P0.05)。对于中复杂性组,PCNL和FURS的结石清除率分别为:PCNL(90%)vs FURS(71.8%),PCNL的并发症发生率为(15%),FURS为(7%)。两种手术清石率之间的差异有统计学意义(p=0.002),并发症发生率的差异无统计学意义(p=0.111)。高复杂性组的SFR为(PCNL 72.2%),(FURS 27.3%)差异有统计学意义(p=0.007),并发症发生率为(PCNL 15.5%),(FURS 27.3%)(p=0.388)。两种手术方式的SFR跟S.T.O.N.E评分系统指标的分析结果显示结石最大面积截mm,梗阻程度,肾盏受累数比较差异有统计学意义(P0.05)。两种手术方式的并发症发生率跟S.T.O.N.E评分系统指标的分析结果显示,结石的密度(CT值)在并发症方面有显著差异(p=0.040),独立影响PCNL患者的并发症发生率。CROES评分系统grade,grade2,grade3,grade4的PCNL和FURS的SFR分别为:60%vs 25%(p=0.559),60%vs 27.3%(p=0.058),81.9%vs 68.1%(p=0.065),95.8 vs 89.7%(p=0.0352)。四组之间的SFR的差异有统计学意义(p=0.008).每组的PCNL和FURS并发症发生率分别为:30%vs 25%,25.7%vs 18.2,14.9%vs 14.9%,7.0%vs 0.0%。每组的两种手术方式和四组之间的并发症发生率的差异都无统计学意义(P0.05)。Guy’s分级系统G I,G II,G III,G IV之间的PCNL组和FURS组SFR分别为:97.3%vs 75.8%,83.5 vs 68.0%,75.6%vs 20.0%,57.9%vs 66.7。其中G I,G II,G III的SFR差异有统计学意义P0.05。PCNL组和FURS组在术后并发症方面差异没有统计学意义(P0.05)。单因素分析显示,体重指数BMI、肾功能不全,取石手术史,手术时间仅在PCNL组的SFR有显著影响。其他因素,如年龄、性别、术前泌尿道感染存在,泌尿系统的解剖异常,伴随疾病如糖尿病、高血压,IHD等因素,对PCNL和FURS并发症的发生率无显著影响。第二期手术发生率与手术方式的分析结果显示:根据S.T.O.N.E评分系统的分类,PCNL组在中和高复杂性结石组的二期手术发生率高于FURS组,之间的差异有统计学意义(p0.05)。结论:肾结石评分系统可用于预测PCNL术后结石清除状态。三种肾结石评分系统和术后清石率显著相关。应用S.T.O.N.E评分系统和Guy’s分级系统对符合PCNL和FURS手术的肾结石患者进行分类有助于预测术后结石清除状态并选择合适的手术技术。根据S.T.O.N.E评分系统的分类,PCNL治疗中和高复杂性肾结石患者的疗效优于FURS。需要进一步的研究,以准确地分别分析每一组的SFR和并发症的相关因素。
【学位授予单位】：中国医科大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2018
【分类号】：R699

【参考文献】