强化阿托伐他汀对老年冠心病患者经皮冠脉介入治疗术后造影剂肾病的预防作用

发布时间：2020-09-05 08:39

　　目的:本研究旨在通过前瞻性、随机、对照的多中心研究探讨强化阿托伐他汀对老年冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)术后造影剂肾病(contrast induced nephropathy,CIN)的预防作用和可能的效应机制,探讨其药物安全性。并进一步探讨其对CIN不同危险分层人群患者的预防效果。方法:于2017年6月至2018年6月前瞻性连续入选天津市胸科医院、天津市一中心医院、天津市第四中心医院、天津市泰达心血管病医院四家医院共601名拟择期行PCI治疗的老年冠心病患者。将患者随机分为对照组(300例),强化他汀治疗组(301例)。对照组围手术期给予常规阿托伐他汀(辉瑞制药公司美国20mg)治疗(10mg/d),强化他汀治疗组于PCI术前1d及术后3d予以口服阿托伐他汀40mg/d治疗,两组患者均给予常规水化治疗(等渗生理盐水水化)。收集所有入选患者的基线资料、患者入院后常规检查以及临床生化指标。根据本研究前期研究建立的CIN评分系统将患者进行危险分层,分别为低危险人群(166例/164例)、中危险人群和(106例/108例)、高危险人群(20例/19例)和极高危险人群(8例/10例)。记录各分层亚组患者PCI术前和术后48h、72h的肌酐(serum creatinine,SCr,PCI术前及术后48h的血尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、肾小球滤过率估测值(estimate glomerular filtration rate,eGFR)、白细胞介素6(Interleukin-6,IL-6)、超敏C反应蛋白(hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP)、超氧化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD)、肿瘤坏死因子(Tumor necrosis factor,TNF-α),记录术前术后24h的胱抑素C(Cystatin C,CysC)、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(neutropil gelatinase-associated lipocalin,NGAL)等水平的变化,记录两组患者及各亚组患者术后的CIN发生率。观察并记录所有患者住院期间的不良反应及不良事件的发生情况。结果:1.两组患者基线资料基本一致,未见统计学差异(P0.05)。强化他汀组和对照组内各危险分层的患者术前基线资料比较,差异未见统计学意义(P0.05)。2.主要终点事件CIN发生率情况(1)两组患者中总共记录到44例PCI术后CIN的发生(7.3%),其中对照组32例(10.7%),强化他汀组12例(4.0%),两组间CIN发生率差异有统计学意义(P0.05)。(2)低危险人群中,对照组12例(7.2%),强化他汀组3例(1.8%),组间差异有统计学意义(P0.05)。中危险人群中,对照组14例(13.2%),强化他汀组5例(4.6%),组间差异有统计学意义(P0.05)。高-极高危险人群中,对照组6例(21.4%),强化他汀组4例(13.8%),组间差异无统计学意义(P0.05)。(3)多因素logistic回归分析显示强化他汀(OR=0.388,95%CI=0.192~0.783,P=0.008)是CIN的保护因素,年龄(OR=1.061,95%CI=1.011~1.014,P=0.016)、急性心肌梗死(OR=2.777,95%CI=1.166~6.616,P=0.021)可增加CIN的发生风险。(4)其他亚组分析:强化阿托伐他汀治疗对非急性心肌梗死患者、糖尿病患者、老年男性患者、基线肾功能较好患者预防CIN的发生更有优势。3.实验室生化指标比较:各亚组术前化验指标无显著差异。(1)低危险人群:强化他汀组术后48h、72h的SCr水平、术后48h的BUN、IL-6、hs-CRP及术后24h的CysC、NGAL水平均低于对照组(P0.05);强化他汀组PCI术后的eGFR、SOD水平均高于对照组(P0.05);两组间术后48h的TNF-α水平未见明显差异(P0.05)。两组患者PCI术后48h、72h的SCr,术后BUN、IL-6、hs-CRP、SOD、TNF-α及CysC、NGAL水平均较术前升高(P0.05)。两组术后的48h、72h的eGFR水平低于术前(P0.05)。(2)中危险人群:强化他汀组术后48h、72h的SCr、术后48h的BUN、IL-6、hs-CRP及术后24h的CysC、NGAL水平均低于对照组(P0.05);强化他汀组PCI术后48h、72h的eGFR、术后48h的SOD水平高于对照组(P0.05);两组间术后TNF-α水平未见明显差异(P0.05)。两组术后48h、72h的SCr,术后BUN、IL-6、hs-CRP、SOD、TNF-α、CysC、NGAL水平均较术前升高(P0.05)。两组术后48h、72h的eGFR水平低于术前(P0.05)。(3)高-极高危险人群:两组间术后48h、72h的SCr、eGFR和术后48h的TNF-α水平相似(P0.05)。强化他汀组术后BUN、IL-6、hs-CRP及CysC、NGAL水平均低于对照组(P0.05);术后SOD水平高于对照组(P0.05)。两组术后48h、72h的SCr,术后BUN、IL-6、hs-CRP、SOD、TNF-α及CysC、NGAL水平均较术前升高(P0.05)。两组术后eGFR水平低于术前(P0.05)。4.发生CIN的患者,术后24h的CysC、NGAL水平高于未发生CIN组(P0.05)。结论:1.围手术期给予患者短期强化阿托伐他汀治疗较常规剂量治疗能更有效地降低择期行PCI治疗的老年患者术后CIN的发病率,且在低危、中危险人群患者以及糖尿病患者中预防效益更有优势。2.PCI术后CIN的发生可能与炎症、氧化应激以及造影剂直接肾毒性有关。3.阿托伐他汀可能通过降低炎症反应及氧化应激反应中的因子水平,发挥抗炎抗氧化作用,进而预防CIN发生。4.强化阿托伐他汀对CIN的预防效益较常规剂量治疗更有优势,且具有良好药物安全性。
【学位单位】：天津医科大学
【学位级别】：硕士
【学位年份】：2019
【中图分类】：R692;R541.4
【部分图文】：

计算图,样本量,计算图,他汀

图 1 样本量计算图本研究懫用 SPSS 25.0，STATA15.1 统计软件进行统计分析，以 SPSS 为主。其中连续正态分布的计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，两组间比较采用独立样本 t 检验，对照组及强化他汀组术前术后指标的比较为组内比较，采用配对样本 t 检验。连续偏态分布的变量采用中位数和四分位数间距表示，采用非参数检验对该类资料的统计分析。计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验，不符合该检验者，采用 Fisher 确切检验法。采用二分类变量的多因素 logistic 回归分析，评估强化他汀治疗对 CIN 的疗效，同时验证并调整年龄、性别、BMI、高血压、糖尿病、LVEF、急性心肌梗死诊断、造影剂剂量、造影剂类型、eGFR 等因素。评估强化他汀治疗方案及各因素同 CIN 之间的关系，采用比值比（OR）以及 95%的置信区间（95%CI）来表示，同时计算强化他汀在不同亚组中同 CIN 之间的 OR 与 95%CI。以 P＜0.05为差异有统计学意义。

流程图,患者,体质量指数,慢性肾脏疾病

10图 2 研究流程图图 2 为本研究的流程图。其中初筛 627 名患者入选并注册，后对照组中因未行 PCI 治疗及术前或术后缺少关键化验值排除 14 人，最终有 300 名患者入组分析。强化他汀组中因未行 PCI 治疗及术前或术后缺少关键化验值排除 12 人，最终有 301 名患者入组分析。2.2 两组患者临床基线资料的比较(1)两组患者基本情况对比两组患者基本资料包括一般资料(年龄、性别、体质量指数、吸烟史),既往史(高血压、糖尿病、慢性肾脏疾病、贫血)，心功能指标(LEVF≤45%、LVEF（%）),临床诊断（急性心肌梗死、不稳定心绞痛）。组间比较未见差异（P>0.05）。如表 1 所示.

阿托伐他汀,亚组,他汀,心功能指标

图 2 强化阿托伐他汀在亚组中的对 CIN 预防效果2.4 强化他汀治疗在不同老年危险分层中对 CIN 预防效益的亚组分析2.4.1 强化他汀治疗在低危险人群中对 CIN 预防效益的分析（1）低危险人群基本情况对比如表 6 所示，包括一般资料(年龄、性别、BMI、吸烟史),既往史(高血压、糖尿病、CKD、贫血)，心功能指标(LEVF≤45%、LVEF（%）),临床诊断（是否急性心肌梗死）。组间比较未见差异（P>0.05）。

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