非促肾上腺皮质激素依赖性双侧肾上腺大结节增生一例

发布时间：2021-10-23 22:30

　　<正>患者,男,46岁。因"发现血糖升高半月"于2018年10月8日入院。患者半个月前因"高血压"于武汉科技大学附属孝感医院门诊就诊时查空腹血糖为7. 3 mmol/L,餐后2小时血糖为12. 1 mmol/L。近5年体重增加20 kg。既往史:高血压病史6年,起初给予"尼群地平片10 mg每日1次"口服降压治疗, 

【文章来源】：临床内科杂志. 2020,37(12)

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【部分图文】：

患者的肾上腺增强CT检查结果(A:横切面;B:冠状面)

AIMAH为库欣综合征的少见类型，主要以COR自主分泌程度低、ACTH水平低、双侧肾上腺结节增生为特点。AIMAH患者被确诊时一般年龄较大，临床表现不尽相同，可有较典型的COR增多症表现，包括满月脸、向心性肥胖、水牛背及多血质面容，也有少数患者仅表现为高血压和糖尿病等[1-2]。临床表现不典型的原因可能与患者体内合成皮质类固醇的酶活性较低有关。而该酶主要由肾上腺皮质细胞生成，主要作用是促进COR合成;当患者体内促进COR合成的酶活性较低时，临床表现也不典型[3]。本例患者以高血糖、高血压就诊，通过影像学检查发现双侧肾上腺结节状增生，生化指标检查结果提示血浆COR水平升高且昼夜节律消失，血ACTH水平低于正常值，大、小剂量地塞米松抑制试验中血浆COR均不被抑制，且异位受体筛选试验阳性。有关研究发现有抗利尿激素应答者的血浆COR水平低于无应答者，且有应答者出现高血压的几率更高。部分AIMAH患者确诊时可仅有肾上腺大结节、血浆ACTH明显降低等亚临床库欣综合征症状，可持续较长时间。Ohashi等[4]发现AIMAH患者病情进展缓慢，多为隐匿起病，确诊过程复杂，一般需完善影像学检查及实验室检查。有关文献报道，AIMAH平均确诊时间长达7.8年，这也解释了AIMAH患者确诊时年龄较大的原因。最初认为AIMAH患者影像学表现为双侧肾上腺呈结节样增生是因为依赖ACTH分泌刺激而导致，最后逐渐发展为自主分泌过度，而抑制垂体ACTH分泌。但目前多数学者认为其发生机制并不是由ACTH依赖性发展为ACTH非依赖性，且目前已证实AIMAH可由非ACTH引起，也有研究证实与异位受体表达相关，主要包括精氨酸加压素(AVP)、儿茶酚胺、胃抑肽、黄体生成素、5-羟色胺等。有研究表明，多数AIMAH患者的COR异常分泌与肾上腺异常表达的激素受体调控有关，部分患者可同时受多种异常表达的激素受体调控[5]。本例患者异位受体筛选试验中血管加压素受体试验阳性，表明该患者存在血管加压素受体。血管加压素受体存在V1、V2和V3三种类型，均为G蛋白耦联受体。研究发现V1受体主要参与血管收缩反应，并能加强前列腺素的释放，在体内主要表达于血管平滑肌细胞表面;V2受体在体内发挥抗利尿作用，主要表达于肾脏集合管和远曲小管;V3受体主要作用可能为刺激ACTH的释放并参与胰岛素的分泌，主要表达于脑胰岛和垂体前部。在AIMAH病变组织中，V1属于正常位置过度表达的受体，其与AVP结合，促进肾上腺细胞的增生[6];V3和V2是异位表达受体。AVP与V1受体结合，通过细胞内Ca2+信号通路介导，促进糖皮质激素的分泌;而异位的V2受体则以Ca2+为第二信使，促进细胞的分裂和类固醇的生成[7-8]。有关研究发现在切除异位受体试验结果阳性的AIMAH和单侧腺瘤患者的肾上腺中，V1受体表达水平较高。尽管亚临床库欣患者的COR自主分泌水平较低，但其高血压患病率高，并且胰岛素抵抗与COR对AVP的反应密切相关，这也解释了本例患者症状不典型的原因。


本文编号：3454036