生理盐水输注试验前后肾素变化对原发性醛固酮增多症的诊断价值

发布时间：2021-12-10 04:52

　　背景:生理盐水输注试验（SIT）后血浆醛固酮浓度（PAC post-SIT）不受抑制可确诊原发性醛固酮增多症（PA）,PAC post-SIT介于5-10ng/dl被认为不确定PA,目前指南针对这部分患者的诊断策略有限。而肾素在SIT前后的变化规律在既往研究中鲜少受关注。目的:本文旨在明确PA患者和非PA患者的肾素在SIT前后变化规律的差异,以探索其对PA尤其对不确定PA是否有一定的诊断价值。方法:纳入185例PA、385例非PA患者,所有患者均在标准状态下完善了初筛试验和SIT,并测定了基线及SIT前后血浆肾素活性（PRA）、PAC等相关指标,绘制接受者操作特征（ROC）曲线,计算各指标确诊PA的最佳截断值并分析比较其诊断效能。结果:分析发现PA患者较非PA患者SIT前后肾素变化值（定义为:SIT前PRASIT后PRA,ΔPRA）更小（0.17比1.07 ng/ml/h,P<0.001）。在ROC曲线分析中ΔPRA的曲线下面积（AUC）大于SIT后肾素（PRA post-SIT）的AUC（0.897比0.855,Z=2.646,P<0.01）,当ΔPRA取0.5时,期灵敏... 

【文章来源】：新疆医科大学新疆维吾尔自治区

【文章页数】：43 页

【学位级别】：硕士

【部分图文】：

技术路线图.

分别以ΔPRA,PRA post-SIT和ARR post-SIT作为判断指标绘制ROC曲线(图2),三者的ROC曲线下面积(AUC)分别是0.855(0.823,0.882;P<0.001)、0.897(0.869,0.920;P<0.001)和0.973(0.960,0.920;P<0.001)。ΔPRA的曲线下面积大于PRA post-SIT,Z=2.646,P<0.01;根据最大约登指数选择的最佳切点分别是:ΔPRA≤0.5 ng/ml/h,灵敏度为90.27%,特异性为78.58.1%;约登指数为0.664;阳性预测值(PPV)为64%,阴性预测值(NPV)为96.4%;PRA post-SIT≤0.36 ng/ml/h时,灵敏度为75.8%,特异性为69.1%,约登指数为0.602,PPV为62.0%,NPV为93.1%。ARR post-SIT>34(ng/dl):(ng/ml/h)时灵敏度为89.2%,特异性为90.65%,PPV为82.1%,NPV为94.6%,约登指数为0.798。表3列出了肾素相关的SIT指标取最佳切值时对PA的诊断效能,其中ΔPRA<0.5ng/ml/h联合SIT后ARR>34诊断效能最佳,灵敏度81.6%,特异性97%,阳性预测值92.6%,NPV91.6%,+L21,阴性似然比0.15。即联合ΔPRA可将SIT后ARR的特异性从90%提高到97%,阳性预测值从82.8%提高到92.6%。

如图3所示以ΔPRA作为判断指标在这部分患者中绘制ROC曲线其曲线下面积(AUC)大于参考线0.5,P<0.001,根据最大约登指数选择最佳切点是0.21 ng/ml/h,其AUC为0.739(95%CI:0.602,0.851),灵敏度为65.4%,特异性为82.4%,PPV为85%,NPV为60.9%,YI=0.499,图3显示出了以ΔPRA≤0.21 ng/ml/h作为判定指标时对不确定PA患者PA确诊的诊断效能,真阳性PA有17例,真阴性非PA有14例,即用该指标可以准确诊断72.1%(31/43)的不确定PA患者。SIT作为被内分泌学会指南所推荐的四项确诊试验之一,得益于其安全性、可行性、便利性和准确性较高,是目前使用最广泛的确诊试验[28-29]。SIT后PAC作为其经典诊断指标,最佳截断值尚有争议,据有关文献报道其截断值范围从6到11ng/dl不等,相应的敏感性为87-90.4%,特异性为92-95.4%[30-32]。根据指南大于10ng/dl确定诊断,小于5ng/dl排除诊断是明确的[14],目前主要争议存在于SIT后醛固酮介于5-10ng/dl的患者,这部分患者考虑为不确定PA,其诊断给临床工作带来了巨大的考验。既往文献报道在单侧型PA(APA)患者中肾素在SIT前后不发生变化[20],这预示着基础肾素就处于受抑制状态的PA患者相比非PA患者在SIT期间肾素变化规律可能有所不同,而这种差异也许会对PA有补充诊断价值。为验证此假设在本研究我们回顾性分析比较了185例PA患者和385例非PA患者的临床资料,PA患者和非PA患者在SIT后PRA均较试验前降低,即PA患者和非PA患者的肾素在SIT后均受到抑制,但两者受抑制的程度有所不同,PA患者的肾素在SIT前后的变化值较非PA患者更小,即PA患者的肾素受SIT抑制程度较非PA患者低。SIT期间,EH患者的肾素及醛固酮水平因受到急性钠、容量负荷对RASS的负反馈抑制依次降低[33],PA患者的RASS虽然异常但仍对钠、容量负荷有部分完整的反馈调节[34],钠负荷后PA患者的PAC虽不会受到充分抑制,但水平仍会较试验前降低[34],这使其原本对肾素的负反馈抑制作用较前有所减弱,也许可在数值上适度抵消肾素受到钠容量负荷抑制而下降的程度。这可以在一定程度上解释PA患者SIT前后肾素变化相比非PA患者更小。另外PA患者的RASS水平及活性因长期受到过量的PAC负反馈调节作用而处于受抑制状态[35-36],这也可以较好的解释多篇已发表文献的数据所表现出的趋势:即PA患者的肾素无论是受生理盐水输注试验(SIT)及氟氢可的松试验(Fludrocortisone suppression test,FST)所抑制,还是被卡托普利激发试验(Captopril challenge test,CCT)所激发,其受抑制及被激发程度均低于非PA患者[30-32][37]。PA患者的肾素受SIT抑制程度较非PA患者低与既往Arteaga等人所提出的观点一致,PRA作为RASS的表达,仅在特发性醛固酮增多症(IHA)患者中对SIT所带来的急性钠容量负荷有轻度反应,而在PA最典型的类型APA患者中,肾素在SIT前后基本保持不变[20]。根据我们进一步分析的结果,PA和非PA之间PRA抑制程度的差异确实在本研究中能为PA的诊断提供一定的诊断价值。


本文编号：3531941