难治性继发性甲状旁腺功能亢进症患者甲状旁腺重量与血生化水平的关系
发布时间：2022-04-26 18:15
目的研究难治性继发性甲状旁腺功能亢进症（secondary hyperparathyroidism,SHPT）患者甲状旁腺重量与血生化水平,尤其是血清全段甲状旁腺素水平（intact parathyroid hormone,iPTH）之间的关系。方法收集2018年1月～2019年12月期间在浙江大学附属邵逸夫医院下沙院区行首次甲状旁腺全切除术（parathyroidectomy,PTX）的43例难治性SHPT患者的临床资料,采用多因素线性回归分析切除的甲状旁腺总重量与透析龄、血清校正钙、血磷、iPTH、血碱性磷酸酶（serum alkaline phosphatase,ALP）水平的相关性;并通过Spearman秩相关分析甲状旁腺重量与甲状旁腺体积、甲状旁腺最大长径、iPTH之间的相关性。结果 43例患者术中探查发现并切除甲状旁腺共169枚。Spearman秩相关分析显示甲状旁腺重量与甲状旁腺体积、甲状旁腺最大长径呈正相关性（r值分别为0.915、0.778,P值均<0.001）,iPTH与甲状旁腺重量和体积均无相关性（r值分别为0.143、0.080,P值分别为0.361、0....
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【部分图文】：
甲状旁腺重量和体积及最大长径的相关性(n=43)
图1 甲状旁腺重量和体积及最大长径的相关性(n=43)血i PTH水平与甲状旁腺大小的不一致主要考虑与以下几个方面有关。一方面考虑可能与前期药物治疗影响有关，患者均为难治性SHPT患者，手术前大都接受过非钙磷结合剂、钙敏感受体激动剂和/或活性维生素D衍生物等药物的治疗，会影响到手术前监测到的生化水平。此外甲状旁腺腺瘤重量可能会受到纤维化、钙化、出血和囊性变性、功能细胞的比例、维生素D的缺乏程度等的影响[14]。另一方面也可能跟i PTH的检测方法有关。SouberbielleJC等[15]的研究发现维持性血液透析患者的同一份血液标本如果使用不同的检测方法检测甲状旁腺素(parathyroid hormone,PTH)，结果可能相差4倍之多。相关研究发现维持性血液透析患者体内存在明显的氧化应激可导致PTH在体内发生氧化反应，然而氧化的PTH是没有活性的[16,17]。目前临床常用的检测方法检测到的是全段PTH，更多的是反映了患者的氧化应激水平而不是具有生物学活性的PTH水平[18,19]。因此在难治性SHPT的治疗过程中，除了参考甲状旁腺切除术的PTH阈值(K/DOQI、KDIGO、中国慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南均建议i PTH持续>800pg/ml)外，对甲状旁腺大小和增生状态的评估也是非常必要的。Lewin E等[20]研究表明甲状旁腺增生程度和甲状旁腺重量的增加本身可能是尿毒症和肾移植术后甲状旁腺功能亢进不可控制的原因。Tominaga等[21]研究发现甲状旁腺增生的形态与腺体的重量有一定的相关性，其中大于500mg重的腺体病理大都提示结节状增生，而此时患者已经产生药物治疗抵抗，均需行PTX手术治疗，该团队的另1项研究[22]发现，PTX切除的甲状旁腺腺体中，超过85%的甲状旁腺重量已经大于500mg。本研究中43例SHPT患者切除的甲状旁腺总重量平均为3600mg,最小总重量为870mg，最大总重已达到16810mg，并且发现甲状旁腺的增生程度跟透析龄呈正相关，这也和既往的一些研究相一致[3,4]。2013年日本透析医学会发布的透析患者SHPT管理指南[23]主张较早手术，建议PTH>500pg/ml就应该行PTX，甚至指出i PTH小于500pg/ml的难治性高磷、高钙患者，通过超声检查怀疑存在结节性甲状旁腺增生，也需要考虑PTX。目前我国行PTX手术的时机均较晚，大部分SHPT手术时甲状旁腺已明显瘤样变，结节性增生严重。因此在评估维持性血液透析的尿毒症患者的SHPT程度时需要联合i PTH等生化指标、影像学、临床症状等多方面综合评估，不应仅局限于生化指标的监测，甲状旁腺B超、CT等影像学方面的定期评估也是十分必要的。因此，对一些患者即使i PTH并不是很高,也应该关注甲状旁腺影像学的改变，如果影像学提示甲状旁腺增生明显或结节样变，患者同时伴有高血钙、高血磷和高ALP等骨和矿物质代谢紊乱的临床表现和症状且药物控制不佳时应该考虑是否及早进行手术治疗。
【参考文献】：
期刊论文
[1]中国慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南概要[J]. National Clinical Research Center of Kidney Diseases;. 肾脏病与透析肾移植杂志. 2019(01)
[2]甲状旁腺激素与尿毒症继发甲状旁腺功能亢进术后病理的相关性研究[J]. 王继伟,张兵林,张凌. 中国血液净化. 2015(12)
本文编号：3648486
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甲状旁腺重量和体积及最大长径的相关性(n=43)
图1 甲状旁腺重量和体积及最大长径的相关性(n=43)血i PTH水平与甲状旁腺大小的不一致主要考虑与以下几个方面有关。一方面考虑可能与前期药物治疗影响有关，患者均为难治性SHPT患者，手术前大都接受过非钙磷结合剂、钙敏感受体激动剂和/或活性维生素D衍生物等药物的治疗，会影响到手术前监测到的生化水平。此外甲状旁腺腺瘤重量可能会受到纤维化、钙化、出血和囊性变性、功能细胞的比例、维生素D的缺乏程度等的影响[14]。另一方面也可能跟i PTH的检测方法有关。SouberbielleJC等[15]的研究发现维持性血液透析患者的同一份血液标本如果使用不同的检测方法检测甲状旁腺素(parathyroid hormone,PTH)，结果可能相差4倍之多。相关研究发现维持性血液透析患者体内存在明显的氧化应激可导致PTH在体内发生氧化反应，然而氧化的PTH是没有活性的[16,17]。目前临床常用的检测方法检测到的是全段PTH，更多的是反映了患者的氧化应激水平而不是具有生物学活性的PTH水平[18,19]。因此在难治性SHPT的治疗过程中，除了参考甲状旁腺切除术的PTH阈值(K/DOQI、KDIGO、中国慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南均建议i PTH持续>800pg/ml)外，对甲状旁腺大小和增生状态的评估也是非常必要的。Lewin E等[20]研究表明甲状旁腺增生程度和甲状旁腺重量的增加本身可能是尿毒症和肾移植术后甲状旁腺功能亢进不可控制的原因。Tominaga等[21]研究发现甲状旁腺增生的形态与腺体的重量有一定的相关性，其中大于500mg重的腺体病理大都提示结节状增生，而此时患者已经产生药物治疗抵抗，均需行PTX手术治疗，该团队的另1项研究[22]发现，PTX切除的甲状旁腺腺体中，超过85%的甲状旁腺重量已经大于500mg。本研究中43例SHPT患者切除的甲状旁腺总重量平均为3600mg,最小总重量为870mg，最大总重已达到16810mg，并且发现甲状旁腺的增生程度跟透析龄呈正相关，这也和既往的一些研究相一致[3,4]。2013年日本透析医学会发布的透析患者SHPT管理指南[23]主张较早手术，建议PTH>500pg/ml就应该行PTX，甚至指出i PTH小于500pg/ml的难治性高磷、高钙患者，通过超声检查怀疑存在结节性甲状旁腺增生，也需要考虑PTX。目前我国行PTX手术的时机均较晚，大部分SHPT手术时甲状旁腺已明显瘤样变，结节性增生严重。因此在评估维持性血液透析的尿毒症患者的SHPT程度时需要联合i PTH等生化指标、影像学、临床症状等多方面综合评估，不应仅局限于生化指标的监测，甲状旁腺B超、CT等影像学方面的定期评估也是十分必要的。因此，对一些患者即使i PTH并不是很高,也应该关注甲状旁腺影像学的改变，如果影像学提示甲状旁腺增生明显或结节样变，患者同时伴有高血钙、高血磷和高ALP等骨和矿物质代谢紊乱的临床表现和症状且药物控制不佳时应该考虑是否及早进行手术治疗。
【参考文献】：
期刊论文
[1]中国慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南概要[J]. National Clinical Research Center of Kidney Diseases;. 肾脏病与透析肾移植杂志. 2019(01)
[2]甲状旁腺激素与尿毒症继发甲状旁腺功能亢进术后病理的相关性研究[J]. 王继伟,张兵林,张凌. 中国血液净化. 2015(12)
本文编号：3648486
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