大量胸腔积液合并头皮结节误诊为结核病一例
发布时间：2022-01-04 15:50
<正>患者女性,66岁。因"咳嗽1个月,胸闷气促2个周"于2019年4月12日入院。患者于1个月前出现咳嗽,伴乏力、消瘦、纳差,无发热及胸痛。2周前出现进行性胸闷、气促。4月12日至本院就诊。胸部CT:双侧胸腔积液,右侧较多（图1、2）。考虑结核性胸腔积液可能,转入我院感染科住院诊治。患者既往有头皮结节史1年,无不适感,近3个月头皮结节破溃（图3）。曾在外院就诊考虑良性病变。
【文章来源】：中华临床医师杂志(电子版). 2020,14(07)
【文章页数】：3 页
【部分图文】：
～5经胸腔积液引流后行胸部增强CT示右侧气胸，右肺组织压缩60%，双侧胸腔积液，两肺囊泡
患者女性，66岁。因“咳嗽1个月，胸闷气促2个周”于2019年4月12日入院。患者于1个月前出现咳嗽，伴乏力、消瘦、纳差，无发热及胸痛。2周前出现进行性胸闷、气促。4月12日至本院就诊。胸部CT：双侧胸腔积液，右侧较多（图1、2）。考虑结核性胸腔积液可能，转入我院感染科住院诊治。患者既往有头皮结节史1年，无不适感，近3个月头皮结节破溃（图3）。曾在外院就诊考虑良性病变。近3个月体质量下降15 kg。入院查体：神志清楚，精神萎靡，呼吸24次/分，体温36.8?，血压115/75 mmHg，心率112次/分。头右顶部见直径约7 cm×6 cm溃疡，表面少许渗液，溃疡边缘凸起肥厚，有触痛；周边见2枚小结节，质硬，表面毛发脱落，并可见暗红色结痂样改变，无明显触痛。右中下肺及左下肺叩诊浊音、呼吸音明显减弱，双下肢无浮肿。入院诊断：胸腔积液原因待查：结核性？头皮软组织感染。入院后急查B超：右侧胸腔积液，定位处深度约120 mm，左侧胸腔积液深度约67 mm。当日即予以胸腔闭式引流，引流出暗红色血性胸腔积液600 ml，此后仍每日引流血性胸腔积液1000 ml。实验室检查：血WBC7.06×109/L,Hb 78 g/L，血及胸腔积液中各项肿瘤指标均正常。PPD试验：阴性。胸腔积液常规：红色、明显浑浊；WBC 836×106/L；红细胞计数1.11×1012/L；单核细胞百分比52%。李凡他试验：弱阳性。胸腔积液生化：乳酸脱氢酶396.6 IU/L，腺苷脱氨酶19.5 U/L。胸腔积液脱落细胞检查：2次未找见肿瘤细胞。4月16日胸部增强CT：右侧气胸，右肺组织压缩60%（图4、5），考虑自发性气胸，予以胸腔闭式引流接负压水封瓶促进气体排出。4月20日拟行诊断性抗结核治疗，但复查血常规Hb 30g/L，白蛋白22 g/L，病情危重，不能耐受抗结核治疗。头皮溃疡分泌物抗酸染色（-）并培养出金黄色葡萄球菌，进一步行头皮活检。4月26日病理：头皮血管肉瘤（图6～9）。免疫组化染色显示：Vimentin（+）、CK(pan）（-）、S-100（-）、HMB45（-）、CD31（+）、CD34（部分+）、ERG（+）、Ki-67约60%（+）。最后临床诊断：头皮血管肉瘤肺转移。该患者确诊后因病情重，于4月28日放弃治疗自动出院，4月30日因胸闷气促加剧在我院急诊抢救无效死亡。讨论胸腔积液在临床上较为常见，但病因却很难明确，尤其是良、恶性胸腔积液的鉴别，常出现诊断不清及误诊的情况。胸腔积液通常分为渗出液和漏出液，而结核病和肿瘤是渗出性胸腔积液的最常见原因[1]。恶性胸腔积液多由转移性肿瘤所致，常需与结核性胸膜炎鉴别。由于二者在临床症状、体征、胸部影像学及胸腔积液常规检查等方面存在相似性，故较难鉴别[2]。诊断恶性胸腔积液的金标准为胸腔积液脱落细胞或胸膜组织病理找到恶性肿瘤细胞。临床上胸腔积液脱落细胞学检查方便、快捷、无创，但敏感性较低；而胸膜活检为有创性检查，故应用受到限制。其他生物学指标检测如CEA、CA125、端粒酶等也存在敏感性和特异性不足而难以明确诊断的缺点。结核性胸腔积液诊断的金标准是胸腔积液中找到结核分枝杆菌，但胸腔积液中结核分枝杆菌培养的阳性率<40%[3]，且培养周期长，故不利于临床诊断；腺苷脱氨酶被认为是有较高诊断价值的指标之一，但腺苷脱氨酶水平与患者年龄呈显著负相关[4]。因此，当临床检查胸腔积液肿瘤细胞阴性时，较易误诊为结核性胸膜炎，尤其是结核病高发地区。本例患者因大量胸腔积液入院，主要表现为胸腔积液压迫症状，故门诊考虑为结核性胸膜炎；入院后实验室检查示胸腔积液为渗出性，血及胸腔积液肿瘤指标均无明显异常，多次查找胸腔积液脱落细胞均为阴性，胸部增强CT也未提示恶性病变，故首先考虑为结核病；后因患者病情进展快，重度贫血，不能耐受抗结核治疗，且头皮活检确诊为血管肉瘤，才考虑为恶性胸腔积液。
讨论胸腔积液在临床上较为常见，但病因却很难明确，尤其是良、恶性胸腔积液的鉴别，常出现诊断不清及误诊的情况。胸腔积液通常分为渗出液和漏出液，而结核病和肿瘤是渗出性胸腔积液的最常见原因[1]。恶性胸腔积液多由转移性肿瘤所致，常需与结核性胸膜炎鉴别。由于二者在临床症状、体征、胸部影像学及胸腔积液常规检查等方面存在相似性，故较难鉴别[2]。诊断恶性胸腔积液的金标准为胸腔积液脱落细胞或胸膜组织病理找到恶性肿瘤细胞。临床上胸腔积液脱落细胞学检查方便、快捷、无创，但敏感性较低；而胸膜活检为有创性检查，故应用受到限制。其他生物学指标检测如CEA、CA125、端粒酶等也存在敏感性和特异性不足而难以明确诊断的缺点。结核性胸腔积液诊断的金标准是胸腔积液中找到结核分枝杆菌，但胸腔积液中结核分枝杆菌培养的阳性率<40%[3]，且培养周期长，故不利于临床诊断；腺苷脱氨酶被认为是有较高诊断价值的指标之一，但腺苷脱氨酶水平与患者年龄呈显著负相关[4]。因此，当临床检查胸腔积液肿瘤细胞阴性时，较易误诊为结核性胸膜炎，尤其是结核病高发地区。本例患者因大量胸腔积液入院，主要表现为胸腔积液压迫症状，故门诊考虑为结核性胸膜炎；入院后实验室检查示胸腔积液为渗出性，血及胸腔积液肿瘤指标均无明显异常，多次查找胸腔积液脱落细胞均为阴性，胸部增强CT也未提示恶性病变，故首先考虑为结核病；后因患者病情进展快，重度贫血，不能耐受抗结核治疗，且头皮活检确诊为血管肉瘤，才考虑为恶性胸腔积液。图4～5经胸腔积液引流后行胸部增强CT示右侧气胸，右肺组织压缩60%，双侧胸腔积液，两肺囊泡
本文编号：3568624
【文章来源】：中华临床医师杂志(电子版). 2020,14(07)
【文章页数】：3 页
【部分图文】：
～5经胸腔积液引流后行胸部增强CT示右侧气胸，右肺组织压缩60%，双侧胸腔积液，两肺囊泡
患者女性，66岁。因“咳嗽1个月，胸闷气促2个周”于2019年4月12日入院。患者于1个月前出现咳嗽，伴乏力、消瘦、纳差，无发热及胸痛。2周前出现进行性胸闷、气促。4月12日至本院就诊。胸部CT：双侧胸腔积液，右侧较多（图1、2）。考虑结核性胸腔积液可能，转入我院感染科住院诊治。患者既往有头皮结节史1年，无不适感，近3个月头皮结节破溃（图3）。曾在外院就诊考虑良性病变。近3个月体质量下降15 kg。入院查体：神志清楚，精神萎靡，呼吸24次/分，体温36.8?，血压115/75 mmHg，心率112次/分。头右顶部见直径约7 cm×6 cm溃疡，表面少许渗液，溃疡边缘凸起肥厚，有触痛；周边见2枚小结节，质硬，表面毛发脱落，并可见暗红色结痂样改变，无明显触痛。右中下肺及左下肺叩诊浊音、呼吸音明显减弱，双下肢无浮肿。入院诊断：胸腔积液原因待查：结核性？头皮软组织感染。入院后急查B超：右侧胸腔积液，定位处深度约120 mm，左侧胸腔积液深度约67 mm。当日即予以胸腔闭式引流，引流出暗红色血性胸腔积液600 ml，此后仍每日引流血性胸腔积液1000 ml。实验室检查：血WBC7.06×109/L,Hb 78 g/L，血及胸腔积液中各项肿瘤指标均正常。PPD试验：阴性。胸腔积液常规：红色、明显浑浊；WBC 836×106/L；红细胞计数1.11×1012/L；单核细胞百分比52%。李凡他试验：弱阳性。胸腔积液生化：乳酸脱氢酶396.6 IU/L，腺苷脱氨酶19.5 U/L。胸腔积液脱落细胞检查：2次未找见肿瘤细胞。4月16日胸部增强CT：右侧气胸，右肺组织压缩60%（图4、5），考虑自发性气胸，予以胸腔闭式引流接负压水封瓶促进气体排出。4月20日拟行诊断性抗结核治疗，但复查血常规Hb 30g/L，白蛋白22 g/L，病情危重，不能耐受抗结核治疗。头皮溃疡分泌物抗酸染色（-）并培养出金黄色葡萄球菌，进一步行头皮活检。4月26日病理：头皮血管肉瘤（图6～9）。免疫组化染色显示：Vimentin（+）、CK(pan）（-）、S-100（-）、HMB45（-）、CD31（+）、CD34（部分+）、ERG（+）、Ki-67约60%（+）。最后临床诊断：头皮血管肉瘤肺转移。该患者确诊后因病情重，于4月28日放弃治疗自动出院，4月30日因胸闷气促加剧在我院急诊抢救无效死亡。讨论胸腔积液在临床上较为常见，但病因却很难明确，尤其是良、恶性胸腔积液的鉴别，常出现诊断不清及误诊的情况。胸腔积液通常分为渗出液和漏出液，而结核病和肿瘤是渗出性胸腔积液的最常见原因[1]。恶性胸腔积液多由转移性肿瘤所致，常需与结核性胸膜炎鉴别。由于二者在临床症状、体征、胸部影像学及胸腔积液常规检查等方面存在相似性，故较难鉴别[2]。诊断恶性胸腔积液的金标准为胸腔积液脱落细胞或胸膜组织病理找到恶性肿瘤细胞。临床上胸腔积液脱落细胞学检查方便、快捷、无创，但敏感性较低；而胸膜活检为有创性检查，故应用受到限制。其他生物学指标检测如CEA、CA125、端粒酶等也存在敏感性和特异性不足而难以明确诊断的缺点。结核性胸腔积液诊断的金标准是胸腔积液中找到结核分枝杆菌，但胸腔积液中结核分枝杆菌培养的阳性率<40%[3]，且培养周期长，故不利于临床诊断；腺苷脱氨酶被认为是有较高诊断价值的指标之一，但腺苷脱氨酶水平与患者年龄呈显著负相关[4]。因此，当临床检查胸腔积液肿瘤细胞阴性时，较易误诊为结核性胸膜炎，尤其是结核病高发地区。本例患者因大量胸腔积液入院，主要表现为胸腔积液压迫症状，故门诊考虑为结核性胸膜炎；入院后实验室检查示胸腔积液为渗出性，血及胸腔积液肿瘤指标均无明显异常，多次查找胸腔积液脱落细胞均为阴性，胸部增强CT也未提示恶性病变，故首先考虑为结核病；后因患者病情进展快，重度贫血，不能耐受抗结核治疗，且头皮活检确诊为血管肉瘤，才考虑为恶性胸腔积液。
讨论胸腔积液在临床上较为常见，但病因却很难明确，尤其是良、恶性胸腔积液的鉴别，常出现诊断不清及误诊的情况。胸腔积液通常分为渗出液和漏出液，而结核病和肿瘤是渗出性胸腔积液的最常见原因[1]。恶性胸腔积液多由转移性肿瘤所致，常需与结核性胸膜炎鉴别。由于二者在临床症状、体征、胸部影像学及胸腔积液常规检查等方面存在相似性，故较难鉴别[2]。诊断恶性胸腔积液的金标准为胸腔积液脱落细胞或胸膜组织病理找到恶性肿瘤细胞。临床上胸腔积液脱落细胞学检查方便、快捷、无创，但敏感性较低；而胸膜活检为有创性检查，故应用受到限制。其他生物学指标检测如CEA、CA125、端粒酶等也存在敏感性和特异性不足而难以明确诊断的缺点。结核性胸腔积液诊断的金标准是胸腔积液中找到结核分枝杆菌，但胸腔积液中结核分枝杆菌培养的阳性率<40%[3]，且培养周期长，故不利于临床诊断；腺苷脱氨酶被认为是有较高诊断价值的指标之一，但腺苷脱氨酶水平与患者年龄呈显著负相关[4]。因此，当临床检查胸腔积液肿瘤细胞阴性时，较易误诊为结核性胸膜炎，尤其是结核病高发地区。本例患者因大量胸腔积液入院，主要表现为胸腔积液压迫症状，故门诊考虑为结核性胸膜炎；入院后实验室检查示胸腔积液为渗出性，血及胸腔积液肿瘤指标均无明显异常，多次查找胸腔积液脱落细胞均为阴性，胸部增强CT也未提示恶性病变，故首先考虑为结核病；后因患者病情进展快，重度贫血，不能耐受抗结核治疗，且头皮活检确诊为血管肉瘤，才考虑为恶性胸腔积液。图4～5经胸腔积液引流后行胸部增强CT示右侧气胸，右肺组织压缩60%，双侧胸腔积液，两肺囊泡
本文编号：3568624
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