膈神经转位治疗臂丛神经损伤的临床分析

发布时间：2014-12-24 12:03

 

【摘要】 目的:观察膈神经转位治疗臂丛神经损伤的两种术式的疗效，即经胸腔镜取膈神经转位至肌皮神经术和锁骨上区膈神经转位至臂丛上干前股术，对比其屈肘功能的恢复情况分析两种术式的优缺点、相关影响因素以及术后肺功能的变化，为临床应用提供可靠的科学依据，从而有利于提高臂丛神经损伤治疗的临床疗效。方法:2007年1月至2013年12月，在我科诊治臂丛神经并行膈神经转位修复肌皮神经的患者有102例，最终获得半年以上随访的共58例。按手术方法的不同分为两组：锁骨上膈神经转位至臂丛上干前股19例(简称锁骨上组)，经胸腔镜下取全长膈神经转位至上臂肌皮神经39例(简称胸腔镜组)。通过记录患肢肱二头肌首次出现肌肉收缩的时间和肌力，观察患者屈肘功能的恢复情况。通过询问病人术后有无呼吸困难等不适临床症状，观察术后呼吸功能的改变情况。所有临床资料均应用SPSS for Windows16.0统计软件进行分析与处理，并以α=0.05作为其检验水准。结果:(1)58例患者获得至少6个月的随访。术后随访6～42个月,平均9.71±10.10月。(2)锁骨上组肱二头肌首次出现收缩的时间为术后9.2±1.8月，胸腔镜组肱二头肌收缩首次出现的时间为术后5.5±1.2月。(3)锁骨上组肌皮神经恢复的优良率为52.6％，胸腔镜组的优良率为79.5％，两组对比有显著性差异(P<0.05)。两组中均无病例出现严重呼吸困难而不能生活自理。结论:(1)经胸腔镜取膈神经转位至肌皮神经术是一种治疗臂丛神经损伤修复屈肘功能的可靠的术式，术后屈肘功能恢复快，优良率高。因此可以作为膈神经转位治疗臂丛神经损伤的首选术式。(2)选择膈神经转位治疗臂丛神经损伤时，应注意患者呼吸功能的需求，结合考虑患者年龄、体格、生活环境、职业等相关因素。 

前 言

臂丛神经根性撕脱伤是一种极为严重的创伤，致残率极高。随着现代交通业、工农业的飞速发展，臂丛神经损伤，尤其是臂丛神经根性撕脱伤的发病率呈明显上升趋势。2004年1月至今，经我科诊治的臂丛损伤患者已达1000余例，其中95%以上需要行手术治疗。对臂丛神经损伤修复，尤其根性撕脱伤仍是医学界的难题之一。无论对何种臂丛神经损伤，屈肘功能的恢复始终为首要目标[1,2]，其次为前臂功能和肩关节功能。而在修复屈肘功能的方式上，神经转位始终是其首选方法。目前可用于转位修复屈肘功能的动力神经有健侧颈7、肋间神经、副神经、膈神经及颈丛的运动支。在众多动力神经中，因膈神经含有粗大运动神经纤维多且能高频率大振幅的自发性生理活动独特优势且根据Monreal[3]等人的研究也表明膈神经是含足够的动力纤维和800个神经元，被学术界公认的最佳可供移位的动力神经。因此，我们设计此课题来研究观察经胸腔镜下取膈神经转位至肌皮神经术式的疗效，并将其与常规的膈神转位至上干前股术的疗效进行对比，我们通过询问观察病人术前术后呼吸功能情况。此外,呼吸功能直接关系到病人的生存质量，了解切取单侧膈神经对病人呼吸功能状况的影响。探讨两种膈神经转位术式的优缺点并分析疗效的可能相关影响因素，为临床应用提供可靠的科学依据，从而有利于提高臂丛神经损伤治疗的临床疗效。
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资料与方法 

1 临床资料
2007年1月至2013年12月，在我科行膈神经转位修复肌皮神经的臂丛神经损伤患者有102例，最终获得半年以上随访的共58例。其中男性患者54例，女性患者4例；左侧28例，右侧30例。按手术方法的不同分为两组：锁骨上膈神经转位至臂丛上干前股19例(简称锁骨上组)，经胸腔镜取全长膈神经转位至肌皮神经39例(简称胸腔镜组)。受伤时年龄6～50岁(平均26.1±10.21岁)，平均随访时间19.71±10.10月。损伤原因：车祸伤36例，机器牵拉伤12例，坠落伤6例，其它伤4例。

2  手术方法
⑴锁骨上膈神经转位至上干前股术：全身麻醉下，患者仰卧位，肩部垫高，头偏向对侧。于锁骨上2.0cm处作一平行锁骨弧形切口，长约6.0cm；逐层切开，充分暴露臂丛神经及膈神经，暴露困难时可以适当向两端延长手术切口，找出膈神经及臂丛上干前后股。术中轻微刺激上干前股证实肱二头肌有收缩，排除臂丛神经多节段损伤后，作神经转位。在前斜角肌浅表面显露出膈神经，术中经电刺激确认膈肌有收缩反应并用2％利多卡因封闭后，在锁骨上区尽量靠近膈神经远端迅速切断神经。然后在上干干股交界部位切断，用8-0显微缝线将膈神经与臂丛上干前股无张力直接端端缝合 （图1，图2）。

 

⑵经胸腔镜取膈神经转位至上臂肌皮神经术：术中患者取患侧半仰卧位,双腔气管插管全身麻醉，以保证术侧肺萎缩，便于显露，于第 4 肋间腋中线前约 2cm 作一小切口置入胸腔镜，另于第 3 肋间腋前线及第 5 肋间腋前线前1cm作两长约1cm的小切口分别置入电凝钩和卵圆钳。胸腔内找到全长段膈神经，术中经电刺激证实其确有膈肌收缩。在膈神经入肌点处膈神经旁 1cm 用电凝钩和卵圆钳逐渐向近端分离，边分离边止血。膈神经游离完后，笔耕文化传播，在膈肌处迅速切断膈神经远端。将游离的膈神经在第二肋间隙腋前线处穿出胸壁，经胸大肌深面引入胸壁内侧。冲洗胸腔，并在腋中线第 7肋间隙处放负压吸引管，然后关闭胸腔。

前言.........6
资料与方法........8
结果........14
讨论...........20
结论.............30

讨  论

1 膈神经的应用解剖 
膈神经主要由周围神经第2、3、4 对颈神经的前支组成，亦有部分颈5神经的前支加入。膈神经先走行于前斜角肌上端的外侧，沿该肌前方下行至其内侧，然后从胸廊上口的锁骨下动静脉之间进入胸腔，继而经过肺根前方，沿着胸腔纵隔胸膜与心包之间下行进入膈肌。膈神经是混合神经，其感觉神经纤维分布于心包、附近胸膜以及膈肌底下的一部分腹膜，肝外胆道、胆囊和肝脏的部分浆膜亦受其同侧膈神经感觉纤维支配，而其运动神经纤维主要是支配相应的膈肌［8］。临床上单侧膈损伤，膈肌麻痹降低肺功能，可能会导致睡眠呼吸障碍、肺积液、肺不张等并发症［9,10,11］。Bannehekapl［12］通过对106 具尸体的实地解剖研究，详细描述了膈神经的起点：膈神经由 C4、C5 前支组成的占 52％，由 C4 前支组成的占 43.5％，由C3、C4、C5 前支组成的占 1.5％；并且由 C4 发出的前支是组成膈神经必不可少的分支，出现率为 99.5％。部分膈神经还接受舌下神经、副神经等的分支的合并。

2 术后疗效
从表2、表3 结果显示采用胸腔镜术式，术后肱二头肌首次出现收缩的时间早于锁骨上膈神经转位术式，并且该术式术后肌皮神经优良率恢复亦明显高于前者。因此我们认为经胸腔镜取膈神经转位治疗臂丛神经损伤术式优于锁骨上膈神经转位术。可能与胸腔镜术式缩短了膈神经再生距离和提高膈神经动力纤维的利用率的优势有关。胸腔镜术式利用全长膈神经进行神经转位直接与肌皮神经缝合，神经缝合口向远端延伸了7～10cm，大大缩短膈神经再生至肱二头肌的时间，降低肌肉萎缩的程度，术后肌皮神经功能恢复快。在我们随访的58例病人中，胸腔镜组术后首次出现肱二头肌收缩时间5.5±1.2个月,其屈肘功能恢复优良率 79.5％ ；而锁骨上组首次出现肱二头肌收缩时间术后需要时间9.2±1.8个月，其优良率 52.6％。胸腔镜术式可以避免在颈部留下手术皮肤疤痕，术后伤口隐蔽美观，对于女性病人尤为重要。 
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结 论

 

1、经胸腔镜取膈神经转位至肌皮神经术是一种治疗臂丛神经损伤修复屈肘功能的可靠的术式，术后屈肘功能恢复快，优良率高。因此可以作为膈神经转位治疗臂丛神经损伤的首选术式。
2、选择膈神经转位治疗臂丛神经损伤时，应注意患者呼吸功能的需求，结合考虑患者年龄、体格、生活环境、职业等相关因素。
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参考文献:

[1] 黄启顺,甘萌,郑怀远,周学武,周攀,陈振兵.  不同神经移植体移植修复自体周围神经缺损时的再生效果比较[J]. 华中科技大学学报(医学版). 2013(03)
[2] 罗朝勇,龙海生,汪峰,陈英,邹家莉.  腹腔镜下超声刀与单极电凝钩胆囊切除的T淋巴细胞亚群的变化[J]. 中国微创外科杂志. 2007(07)
[3] 董震,成效敏,顾玉东.  膈神经移位接上干前股的疗效分析[J]. 中华手外科杂志. 2007(02)
[4] 徐文东,顾玉东,刘靖波,虞聪,徐建光.  进胸膈神经全长切断后的肺功能变化观察[J]. 中华手外科杂志. 2006(04)
[5] 张高孟,张丽银,赵新,王涛,顾玉东.  经胸膈神经移位治疗臂丛神经损伤[J]. 中华手外科杂志. 2002(01)
[6] 张丽银,赵新,张高孟,王涛,顾玉东.  进胸取膈神经移位术后肺功能的变化[J]. 中华手外科杂志. 2002(01)
[7] 杨剑云,王涛,顾玉东.  膈神经移位治疗臂丛神经损伤[J]. 国外医学(骨科学分册). 2002(01)
[8] 徐文东,顾玉东,徐建光,谭黎杰.  用电视胸腔镜切取胸段膈神经移位治疗臂丛根性撕脱伤[J]. 上海医学. 2001(09)
[9] 徐文东,顾玉东,徐建光.  胸腔镜视下切取膈神经移位治疗臂丛神经损伤的临床应用报告[J]. 中华手外科杂志. 2000(02)
[10] 董震,成效敏,徐杰,顾玉东.  膈神经移位接上干前股的解剖与临床研究[J]. 中华手外科杂志. 2000(02)



本文编号：10858