中国肝豆状核变性患者的量表编制及头影测量研究

发布时间：2018-04-28 13:18

本文选题：肝豆状核变性 + 中国威尔逊病评分量表　；参考：《复旦大学》2014年博士论文

【摘要】：第一部分统一Wilson病评分量表(UWDRS)的信度和效度检验及相关性分析目的：检验中文版UWDRS在中国WD人群中信度和效度,并探索UWDRS得分的相关性因素。方法：将2008年Leinweber B等刊登于Movement disorders的UWDRS英文版进行翻译和回译,并作适当的修改后定稿。选取2011年7月至2013年9月间就诊于上海复旦大学附属华山医院神经内科肝豆状核变性门诊的神经／精神型WD患者113例,其中女性患者51例,男性患者62例,平均年龄为24.53±7.85岁,年龄最小者13岁,最大为50岁,记录其他基本信息包括：起病年龄、发病到明确诊断间隔时间、治疗到评估间隔时间、口服药、青霉胺初始剂量和是否进行过手术治疗等,然后再进行UWDRS的评测,评估量表的重测信度、内部一致性、效标效度和结构效度。重测信度用Pearson相关系数(r)表示,内在一致性采用Cronbach a信度系数和项目总体相关性(Item-total correlation)表示,效标效度使用的效标为UPDRS、BFMS和ICARS和Child-Pugh评级。结构效度需要采用探索性因子分析(Exploratory Factor Analysis, EFA)。将UWDRS的题目归类为：“日常生活能力”、“帕金森病样表现”、“肌张力障碍”、“震颤”、“舞蹈”及“认知和精神障碍”,计算“日常生活能力”与其余5个项目的相关性。采用多元线性回归分析,对“日常生活能力”得分进行相关性因素分析。另探索UWDRS得分的相关性因素分析,采用的方法为多元线性回归分析。结果：1.描述性统计结果113例WD患者UWDRS平均得分为37.33±24.81,神经症状亚量表平均得分为27.48±21.96,肝脏亚量表平均得分为2.71±2.24,精神症状亚量表平均得分为7.14±5.26。发生率较高的选项涉及自理能力、吞咽构音障碍、震颤、肌张力障碍、少动、总体损害、骨关节受累、出血、记忆力障碍、注意力缺陷、接触、敌意和焦虑。UPDRS得分平均值为19.09±14.39,出现率较低的选项有思维障碍、跌倒、感觉异常、迈步困难、强直、站起、步态和姿势稳定性。BFMS的平均得分为11.89±16.61,发生率为87.6%,其中构音吞咽器官得分最高。ICARS的平均得分为9.65±11.49,ICARS中出现率较低的症状有平衡障碍、指鼻试验、跟膝胫试验和眼球活动障碍。2.信度和效度18例患者在间隔2-4周进行过两次UWDRS的测评,重复信度为r=0.802(p0.01)。UWDRS整体的Cronbach a系数为0.930,神经症状亚量表的Cronbachα系数为0.943,肝脏亚量表为0.255,精神症状亚量表为0.661。研究中23例初诊患者的量表Cronbach a系数为0.904,神经症状亚量表为0.908,肝脏亚量表为-0.01,精神症状亚量表为0.576。UWDRS与UPDRS的相关系数r=0.941,与UPDRS第二部分的相关系数为r=0.930,与UPDRS第三部分的相关系数为r=0.930,与BFMS之间的相关系数r=0.731,与ICARS之间的相关系数r=0.884。(以上p值均0.05)。UWDRS的神经症状亚量表与这些量表相关性更强。肝脏亚量表和精神症状亚量表与上述量表没有相关性。UPDRS的第一部分与UWDRS的精神症状亚量表间的r=0.591(p0.01),Child-Pugh评级与UWDRS的肝脏亚量表间无相关性。量表KMO值为0.616,探索性因子分析共提炼出4个因子,分别为“日常生活能力+帕金森病样表现+肌张力障碍”、“震颤”、“舞蹈”和“认知和精神障碍”。“日常生活能力”与“帕金森病样症状”、“肌张力障碍”之间存在强相关(r=0.778和r=0.681),而与“震颤”、“舞蹈”和“认知和精神障碍”相关性不强,“帕金森病样症状”与“肌张力障碍”存在强相关性(r=0.704)。多元线性回归分析提示,“帕金森病样症状”(X1,B=0.516)和“肌张力障碍”(X2,B=0.481)对“日常生活能力”贡献较大,而震颤的贡献较小(X3,B=0.206)。3.相关性因素检测通过多元线性回归分析发现,疗程、最初是否大剂量使用青霉胺与UWDRS得分有关；UWDRS的神经症状亚量表得分与起病年龄、疗程和是否大剂量使用青霉胺有关。性别、年龄和延误诊断时间未发现与UWDRS得分有关。结论：1.中国WD患者的UWDRS得分高于国外患者,肌张力障碍和构音障碍表现尤为突出；肌张力障碍对患者的影响大于震颤和舞蹈。2.中文版UWDRS的重测信度较好；UWDRS整体及UWDRS的神经症状亚量表的内在一致性较高,但肝脏亚量表的内在一致性较差；3.中文版UWDRS的效标效度较好,但肝脏亚量表的效标效度较差；中文版UWDRS在中国WD患者中的结构效度与国外不同；4.中文版UWDRS的得分与疗程、起病年龄及治疗之初是否大剂量使用青霉胺有关。5.UWDRS需要修改后才能用于中国WD患者,修改内容包括：1)降低震颤和舞蹈的权重,增加肌张力障碍的权重,2)重新设计肝脏量表,纳入实验室检查指标,3)增加构音障碍的权重,但WD患者构音障碍的特点需要另行研究,4)精简精神症状亚量表。第二部分肝豆状核变性患者的Frenchay构音障碍量表评定目的：采用Frenchay构音障碍量表的结果分析中国WD患者构音障碍的临床特点,为编制新量表提供依据。方法：研究对象同第一部分。结合UWDRS评分结果和临床医师的主观感受,将患者分入以下5组：基本正常组、假性帕金森组、假性硬化组、肌张力障碍组和混合组。计算WD患者FDA的得分,计算FDA八个构音器官或方面的平均分,计算5组的FDA和UWDRS神经症状亚量表得分,并比较5组得分是否存在差异。探索5组的FDA平均得分和八个构音器官或方面的得分与UWDRS得分之间的相关性。探索混合组中P组症状(假性帕金森症状)、D组症状(肌张力障碍症状)和S组症状(假性硬化症状)与FDA得分间是否存在相关性。采用的方法为多元线性回归分析,考察的自变量有：年龄、性别、起病年龄、延误诊断时间、治疗时间、治疗起始时是否大剂量使用青霉胺。结果：1.描述性统计结果及均值比较113例WD患者的FDA平均得分为18.00±19.28,近似正常组的FDA得分为7.24±8.17,假性帕金森组为16.20±12.99,假性硬化组为7.73±6.24,肌张力障碍组为28.16±18.51,混合组为38.81±25.42。近似正常组的FDA得分与假性帕金森组和假性硬化组没有统计学差异,肌张力障碍组的FDA得分与假性帕金森组和假性硬化组存在差异。近似正常组的UWDRS得分与假性帕金森组没有统计学差异,但与假性硬化组存在显著差异,而肌张力障碍组的得分与假性硬化组不存在统计学差异。2.FDA得分与UWDRS得分的相关性探索对于所有研究对象、肌张力障碍组和混合组,FDA的得分与UWDRS神经症状亚量表存在中-强线性相关性。肌张力障碍组中,反射、声音、舌头和清晰度的得分与UWDRS得分呈中到强度线性相关关系。在混合组中,D组和P组症状与FDA得分存在中等-强相关性,S组症状与FDA间不存在相关性。3.FDA得分的相关性因素分析通过多元回归模型分析,年龄、性别、延误诊断时间、治疗起始时是否大剂量使用青霉胺与FDA得分无关,相关的因素为起病年龄(X3)和治疗时间(X5),模型方程式为Y=37.299-0.850X3-0.078X5。结论：1.肌张力障碍组和混合组的构音障碍最严重,近似正常组和假性硬化组的构音障碍最轻,假性帕金森组介于中间。2.WD发病早期主要累及咽喉和舌肌,假性硬化型以咽反射异常更为突出,假性帕金森型舌运动障碍更突出。3.对于肌张力型患者,与病情严重程度平行的构音障碍选项涉及反射、声音、舌头和清晰度。4.对于混合型患者,导致构音障碍的主要原因仍然是肌张力障碍。5.疗程长短和起病年龄与构音障碍严重程度有关。第三部分中国威尔逊病评分量表的(CWDRS)信度与效度的研究目的：编制用于WD的临床量表,并测试量表的信度、效度及临床意义。方法：选取2014年1月至3月在上海复旦大学附属华山医院神经内科肝豆状核变性门诊的WD患者25例,对研究对象进行CWDRS、UWDRS和SF36的评测,评价CWDRS的信度和效度,并与UWDRS对比。结果：1. CWDRS评分者信度为0.998,每项题目的kappa均在0.6以上,内部一致性Cronbach a系数=0.958,UWDRS的Cronbach a系数=0.972,CWDRS中项目-总体相关系数值0.4的项目有12题,而UWDRS有38项。2. CWDRS有8个公因子,这些因子共解释83.02%的总方差累计贡献率,其中6个因子指向明确,分别为：肌张力障碍及少动强直、多动、构音障碍、手部姿势异常、震颤和肝功能。CWDRS的总分与SF36总分相关系数为-0.659(p0.01),UWDRS总分与SF36相关系数为-0.674。CWDRS总分与UWDRS总分两者相关性很强,r=0.953,神经症状部分与UWDRS的第一部分相关性系数r=0.953,精神心理部分与UWDRS的第三部分相关性系数r=0.658,而肝脏部分和UWDRS的肝脏亚量表没有相关性。3. CWDRS的构音障碍与SF36的生理、生理功能、社交、疼痛乃至心理维度都存在负相关。结论：1. CWDRS在UWDRS基础上减少50%的选项,但仍能保持很好的信度和效度,说明量表能够替代UWDRS。2.通过结构效度分析证实编制量表前预想的六因子假设。3. CWDRS的肝脏部分未能证实其临床意义,因此需要纳入肝型患者后继续研究。第四部分肝豆状核变性患者X线头影的初步观察目的：使用X线头影测量技术探索中国WD患者颌面骨骼畸形情况,并提出合理的致病假说。方法：选取2012年7月至2014年2月在上海复旦大学附属华山医院神经内科肝豆状核变性门诊就诊神经型WD患者54例,其中16岁以下患者10例,16岁以上男性患者22例(24.77±7.37岁),16岁以上女性患者22例(22.55岁±8.15),另设对照组70例,16岁以下对象3例,男性对照组39例(37.69±16.59岁),女性对照组28例(35.5±13.71岁)。对所有研究对象进行头颅侧位片的拍摄,使用Viewbox3.1.1.14对影像进行头影数据测量,采用的测量方法为Steiner法和Downs法。分别统计成人男性WD组、成人男性对照组、成人女性WD组、成人女性对照组的各参数的均值和标准差,用t检验和Fisher精确概率法计算WD组和对照组是否存在差异。按起病年龄将WD患者分为20岁组和≥20岁组,计算两组的均值与标准差并用t检验比较均值。统计WD组和对照组中单纯SNA增大及单纯SNB减小的个数,然后统计ANB超过正常上限的个数,比较WD组和对照组单纯因为SNA增大或SNB减小导致ANB增大的比例。小于等于16岁的研究对象只展示原始数据。结果：1.各参数均值的比较男性WD组的SNA值大于对照组(84.23±3.55 vs 81.52±3.53,p=0.006),ANB角WD组较对照组大(5.30±1.83 vs 3.20±2.55,p=0.001),下面部比例WD组较对照组大(60.87±12.92 vs 56.58±2.51,p=0.048)。女性WD组的SNA值大于对照组(83.20±3.75 vs 81.06±3.37,p=0.039),ANB角WD组较对照组大(5.50±4.20 vs 2.89±2.19,p=0.007)。2.卡方检验结果卡方检验结果提示男性患者和女性患者上颌前突的比例均较高,出现大下颌平面角的概率也较对照组高。3.不同起病年龄组的比较男性20岁以上起病者与20岁以下起病者在各参数指标上没有统计学差异。20岁之前起病的女性WD患者存在更大的SN-MP角(p=0.004)、更长的下面部(p=0.03)、更大的Y轴(p=0.004)和更小的面角(p=0.009)。4.单纯SNA角增大和单纯SNB角减小患者的数据分析女性WD患者中单纯SNB减小者8例,其中6例ANB超过正常上限,对照组单纯SNB减小者11例,其中ANB超过上限者2例,两组存在统计学差异(p0.05)。单纯SNA增大或SNB减小的WD患者可同时存在过大的下颌面角。结论：1.WD患者容易出现Ⅱ类错合,主要原因为上颌前突畸形。2.女性WD下颌后缩程度较重,对于女性患者下颌后缩也是导致Ⅱ类错合的重要原因。3.WD患者存在下颌垂直向生长的趋势。4.20岁前起病的WD患者更容易出现颌面骨骼畸形。5.我们猜测张口呼吸和咬肌肌力减退是导致颌面骨骼畸形的主因。
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【学位授予单位】：复旦大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2014
【分类号】：R742.4

【参考文献】