颌内动脉搭桥治疗慢性缺血性脑血管病的血流动力学、脑糖代谢和中长期随访研究

发布时间：2018-10-29 08:17

【摘要】：背景缺血性脑卒中具有高致死率,高致残率的特点,已成为危害我国城乡居民健康和生命的主要疾病之一。其中,近1/3是由慢性颈内动脉闭塞或大脑中动脉严重狭窄(90%)或闭塞引起,而治疗该慢性缺血性脑血管病的关键是:改善缺血脑组织的血流灌注。目前的治疗方法有单纯内科药物治疗和颅内外血管搭桥外科手术治疗。然而,经国际上多项多中心前瞻性对照研究证实,在降低2年内缺血性脑卒中发生率方面,颅内外血管搭桥并无优势。为此,国内外神经外科医师积极探索安全新颖的搭桥术式,以改善缺血脑组织的血流灌注,减少缺血性脑卒中的发生。基于多年的临床血管影像观察和血管实体解剖研究,我们发现:选择颌内动脉(又称上颌动脉)为颅外供血血管,截取自体桡动脉为桥血管,与颅内血管搭桥,可提供较充足的血流量。然而,颌内动脉搭桥治疗慢性缺血性脑血管病的血流动力学,脑糖代谢和中长期预后效果并不明确。目的我们选择经颌内动脉搭桥治疗慢性缺血性脑血管病患者31例,通过超声多普勒对12/31例患者搭桥后术中桥血管血流动力学进行评估;通过核磁灌注成像(PWI)对31例患者搭桥前后脑血流动力学进行评估;通过正电子断层扫描(PET/CT)对10/31例患者搭桥前后脑糖代谢进行评估;通过术后1月,3月,6月,9月,12月,15月,18月,21月,24月的血管影像,改良Rankin量表和美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)分别对31例患者桥血管开通状态,日常生活能力和神经功能状态进行随访评估。以此研究,为颌内动脉搭桥治疗慢性缺血性脑血管病的临床效果及其推广应用提供理论基础。方法根据入组标准和排除标准,选取2010年10月至2014年4月间首都医科大学附属复兴医院和首都医科大学三博脑科医院,经颌内动脉-桡动脉-大脑中动脉搭桥治疗的慢性缺血性脑血管病患者31例,经全脑血管造影(DSA)证实,颈内动脉或大脑中动脉闭塞分别为7例和20例,大脑中动脉严重狭窄(90%)4例。男性24例,女性7例;年龄49.5±8.2(38-65)岁;按神经功能缺失状态将31例患者分为短暂性脑缺血发作(TIA)组(n=11)和缺血性脑卒中组(n=20)。1血流动力学研究:(1)通过超声多普勒对12/31例患者经颌内动脉搭桥后术中桥血管血流量(FV),血管内径(ID),平均血流速度(TAM),弹力指数(PI),阻力指数(RI)进行定量测量,并与同时期所测量的颞浅动脉搭桥组(n=13)的相关血流动力学参数进行两独立样本t检验,检验水准取α=0.05(双侧)。(2)通过核磁灌注成像(PWI)对31例患者经颌内动脉搭桥前和搭桥后1个月内感兴趣区(ROI)的局部脑血流量(r CBF),局部脑血流容积(r CBV),平均血流通过时间(MTT),血流达峰时间(TTP)进行半定量测量,并进行卡方检验,检验水准取α=0.05(双侧)。2脑糖代谢研究:通过以18-氟脱氧葡萄糖(18F-FDG)为示踪剂的正电子断层扫描(PET/CT)对10/31例患者经颌内动脉搭桥前和搭桥后1个月内感兴趣区(ROI)的标准化摄取值的平均值(SUVavg)进行定量测量,与非干预侧测量值对照,进行配对t检验,检验水准取α=0.05(双侧);计算搭桥前后的不对称指数(AI),其差值进行单样本t检验,检验值取0,10%,15%,检验水准取α=0.05(双侧);将搭桥前后不对称指数的差值和术中桥血管的血流量(FV)进行Pearson相关分析,检验水准取α=0.05(双侧)。3中长期随访研究:通过对31例患者经颌内动脉搭桥后返院检查或当地检查并电话随访的形式进行为期2年的随访;其中,每间隔3个月随访一次。随访内容:(1)通过CT血管造影(CTA)明确桥血管开通状态;(2)改良Rankin量表评价日常生活能力;(3)NIHSS量表评价TIA组(n=11)和缺血性脑卒中组(n=20)的神经功能状态;随访间隔间改良Rankin量表和NIHSS量表评分分别采用Fisher精确概率法和配对t检验,检验水准取α=0.05(双侧);如有神经功能缺失,则进一步行核磁共振(MRI)检查,明确搭桥侧是否有新发缺血性脑卒中,若有,则终止随访,即搭桥侧新发缺血性脑卒中是随访的终点事件;术后第2年终止随访,且行MRI检查一次。1血流动力学研究结果(1)术中超声多普勒结果:当血压维持在120-130/70-80 mm Hg时,颌内动脉搭桥组(n=12)桥血管血流量(FV),血管内径(ID),平均血流速度(TAM)高于颞浅动脉搭桥组(n=13):FV:(27.25±9.32(22.62-31.88)VS 81.36±30.41(62.05-100.70),P0.01);ID:(1.72±0.27(1.59-1.86)VS 2.32±0.14(2.23-2.41),P0.01);TAM:(19.2±9.97(14.24-24.16)VS 26.96±7.91(21.94-31.98),P≈0.03)。而两组搏动指数(PI)和阻力指数(RI)无明显差异:PI:(0.73±0.11(0.68-0.79)VS 0.67±0.16(0.57-0.77),P≈0.21);RI:(0.57±0.12(0.51-0.63)VS 0.49±0.12(0.41-0.57),P≈0.08)。(2)核磁灌注成像(PWI)结果:局部脑血流量(r CBF)和局部脑血流容积(r CBV)下降,血流平均通过时间(MTT)和血流达峰时间(TTP)延长,分别代表脑血流灌注降低。颌内动脉搭桥前31例患者缺血侧感兴趣区(ROI)的r CBF,r CBV较健侧ROI下降比例分别为0.81,0.48;搭桥后分别为0.23,P0.01;0.06,P0.01。颌内动脉搭桥前31例患者缺血侧ROI的MTT,TTP较健侧ROI延长的比例分别为0.90,0.97;搭桥后分别为0.13,P0.01;0.06,P0.01。2脑糖代谢研究结果18-氟脱氧葡萄糖(18F-FDG)正电子断层扫描(PET/CT)检测结果:10例患者经颌内动脉搭桥前缺血侧感兴趣区(ROI)18F-FDG的标准化摄取值的平均值(SUVavg)4.76±2.35(3.08-6.04)低于对侧SUVavg 5.99±2.63(4.11-7.87),P=0.03;搭桥后两侧SUVavg无差异,缺血侧5.26±2.23(3.67-6.86),对侧5.05±1.58(3.91-6.18),P=0.45。颌内动脉搭桥术前不对称指数(AI)与术后AI的差值大于10%,P=0.031。搭桥前后AI的差值与术中桥血管血流量(FV),呈线性正相关,R2=0.719,P=0.002。3中长期随访结果31例患者围手术期死亡率和缺血性脑卒中发生率为0,2年内无失访,生存率100%,均无新发神经功能缺失,无新发缺血性脑卒中。颌内动脉搭桥后1月,3月,6月,9月,12月,15月,18月,21月,24月的桥血管开通率分别是100%,96.8%,93.5%,90.32%,85.2%,85.2%,85.2%,85.2%,75.7%;NIHSS评分越高,神经功能缺失越严重;改良的Rankin评分≥2为残疾。TIA组(n=11)颌内动脉搭桥后2年内随访未再有缺血症状发作,改良的Rankin评分为由1降为0;NIHSS评分为0。缺血性脑卒中组(n=20)颌内动脉搭桥前改良的Rankin评分均≥2,搭桥后半年内有5例2,P=0.047,搭桥后2年6例2,P=0.02;NIHSS评分5.4±1.1(3-7),搭桥后半年3.8±1.2(2-6),P0.01,搭桥后2年2.9±1.2(1-5),P0.01。结论1颌内动脉搭桥的桥血管内径明显大于颞浅动脉搭桥,且单位时间内可以提供更高的血流量。2颌内动脉搭桥可增加缺血脑组织的脑血流灌注,即脑血流动力学得到有效改善。3颌内动脉搭桥可提高缺血脑组织的18-氟脱氧葡萄糖(18F-FDG)的标准化摄取值(SUVavg),即脑葡萄糖代谢得到有效改善。4颌内动脉搭桥是治疗慢性缺血性脑血管病的一种安全,有效搭桥方式。
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【学位授予单位】：首都医科大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2016
【分类号】：R743.3

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