颅鼻沟通区安全磨除范围在颅鼻沟通瘤切除术中的应用解剖研究及临床意义

发布时间：2018-10-30 06:40

【摘要】：颅鼻沟通区可视为一板两面，颅外面是鼻腔、鼻旁窦、眼眶、翼腭窝等结构；前颅底的孔隙较多，包括视神经管、筛前、后孔、眶上裂等等，进出颅的神经血管复杂；颅内面承托额底，容纳大脑额叶、嗅神经、嗅球和嗅囊，其后与视交叉、垂体、海绵窦、颈内动脉、颞叶前端相邻。颅鼻沟通瘤可累及上述三者结构，位置较深在，解剖关系复杂，是神经外科手术的危险区域。本研究从临床应用角度来探讨颅鼻沟通区的安全磨除范围；通过对影像学的对比分析，术前对患者影像学观察与测量安全磨除范围，不仅为安全、彻底、有效切除颅鼻沟通提供解剖基础，还有利于制定详细的手术计划。第一章颅鼻沟通区显微解剖及安全磨除范围研究目的：探讨颅鼻沟通区显微解剖和颅鼻沟通瘤切除术的解剖标志，明确颅鼻沟通区安全磨除范围。方法：观察经双额颅底入路观察前颅底的骨性结构、颅底暴露范围以及筛骨、蝶骨、视神经管的显微结构，探讨此入路在最大磨除范围，测量鸡冠前缘至眶内侧壁与视交叉沟前缘的距离、视神经管长度及与中线的角度、视神经管眶口和颅内口到中线的距离、颈内动脉床突旁段至中线的距离、最后计算用磨钻磨除上述测量标志以内的骨质面积，干性标本直接观察和测量。所有测量值以均数标准差表示。结果： 1颅鼻沟通区显微解剖结构前颅窝底的中央部分是筛板和蝶骨平台，前后介于视交叉沟与额窦之间，两侧为眶顶，上承托额底，容纳大脑额叶、嗅神经、嗅球和嗅囊，其后与视交叉垂体、海绵窦、颈内动脉、颞叶前端相邻。前颅底颅外面与鼻腔、鼻旁窦、眼眶、翼腭窝等结构相毗邻。颅鼻沟通瘤切除术的重要解剖标志包括鸡冠、眶内侧壁、视神经管和视交叉沟等结构。 2颅鼻沟通区安全范围测量结果鸡冠前缘至视交叉沟前缘的距离（38.951.49mm），鸡冠前缘至左、右眶内侧壁分别为（13.501.15mm）、（13.551.20mm），左、右侧视神经管长度分别为（10.700.92mm）、（10.940.85mm），左、右侧视神经管与中线的角度分别为（39.302.56°）、(39.214.01°)，左、右侧视神经管眶口至中线的距离（13.971.19mm）、（13.581.53mm），左、右侧视神经颅内口至中线的距离（8.390.72mm）、（8.410.69mm）,左、右侧颈内动脉床突段至中线的距离分别为（7.060.71mm）、（7.020.72mm），磨除颅鼻沟通区骨质面积（10.051.00cm2）。结论： 1颅鼻沟通瘤切除术的解剖标志包括鸡冠、眶内侧壁、视神经管和视交叉沟等结构。 2颅鼻沟通瘤切除时安全磨除范围：鸡冠向两侧可以打磨至眶内侧壁，向后可至视交叉沟前缘；沿前颅底中线向后外侧可以打磨到视神经管眶口、视神经管和视神经管颅口。 3该显微解剖学研究提供了颅鼻沟通区重要的解剖结构和安全磨除范围的解剖参数，对颅鼻沟通瘤安全、彻底、有效的切除具有重要的实用价值。第二章颅鼻沟通区解剖标志及安全磨除范围的影像学测量分析目的：明确颅鼻沟通瘤患者客观、真实的病理解剖特征并测量颅鼻沟通区的安全磨除范围，为临床颅鼻沟通瘤切除术提供精确、个体化的解剖依据。方法：通过利用Medviwer软件对颅鼻沟通瘤患者和正常人各50例的影像学测量，以及利用游标卡尺、脚规对上述20例尸头标本解剖学测量，获得三组颅鼻沟通区的安全磨除范围的解剖参数，所得数据进行记录，并采用SPSS13.0软件进行统计分析，应用T检验对解剖学测量和颅鼻沟通瘤患者、正常人影像学测量的三组数据进行两两对比分析。设α值为0．05，即P 0.05为差异有统计学意义。P 0.01认定为统计学差异极显著;0.05P 0.8无法确定两者是否具有统计学差异; P0.8则认定两者无差别(把握度80%)。结果： 1颅鼻沟通瘤患者影像学测量值： 1.1前缘至视交叉沟前缘的距离（39.031.42mm）。 1.2鸡冠前缘至左右侧眶内侧壁分别为（14.520.86mm)、（14.440.88mm）。 1.3左右侧视神经管长度分别为（10.650.95mm）、（11.021.09mm）。 1.4左右侧视神经管与中线的角度分别为（41.292.95°）、(41.352.67°)。 1.5左右侧视神经管眶口至中线的距离（14.670.76mm）、（14.440.98mm）。 1.6左右侧视神经颅内口至中线的距离（8.481.02mm）、（8.470.94mm）。 1.7左右侧颈内动脉床突段至中线的距离分别为（7.081.01mm）（7.101.00mm）。 1.8磨除路鼻沟通区骨质面积（10.150.89cm2）。 2三组数据两两对比分析结果： 2.1解剖学测量和正常人影像解剖学测量无差别（P0.8）。 2.2在解剖学测量和患者影像学测量、颅鼻沟通瘤患者和正常人影像解剖学测量两组对比分析中，对鸡冠到眶内侧壁、视神经管眶口至中线和视神经管角度测量差异有统计学意义（P 0.05），其余测量统计无差别或不能确定有差别。结论： 1利用华海Medviwer3.0工作站对颅底CT和增强CT扫描数据的影像学测量能客观反映颅鼻沟通区解剖关系。 2颅鼻沟通瘤患者和正常人之间在手术区域解剖结构上存在差异，，尤其是眶内侧壁、视神经管角度和眶内口的位置变化较大。 3通过Medviwer3.0对大量相应群体的影像样本测量，得到的参数范围更接近总体范围。 4我们在行颅鼻沟通瘤切除术前对个体患者行影像学观察与测量安全磨除范围，无疑能够更确切的反映个体的解剖学特征，对于提高手术全切率、增加手术安全性有实用价值第三章术前影像学测量在颅鼻沟通瘤切除术中的临床应用及颅底重建目的：探讨术前影像测量对彻底、安全、有效的实施颅鼻沟通瘤切除的临床应用价值，观察用带蒂帽状腱膜修补颅底或“三明治”法行颅底重建的临床效果。方法： 1对19例颅鼻沟通瘤患者术前行颅底CT和增强CT检查，通过影像科华海Medviwer3.0工作站进行最大安全磨除范围的测量和明确肿瘤的具体位置、范围、血供以及与颅底结构的关系，指导术者制定详细、个体化手术方案。 2我们采用经双额颅底入路行颅鼻沟通瘤切除术，手术步骤： 2.1分离保护鼻咽部黏膜。 2.2前颅窝底的显露。 2.3肿瘤和前颅底骨质的切除。 2.4采用带蒂帽状腱膜修补颅底或“三明治”法行颅底重建。结果： 19患者肿瘤切除达到显微镜下全切（17）例次全切（2）例，术后3例出现额叶精神症状，1例感染，最终治愈出院。其余均恢复良好，无死亡病例，无脑脊液漏。术后病理为恶性7例，良性12例，16例获得随访2—3年，1例鼻咽癌术后2年出现复发伴全身转移，衰竭死亡。1例嗅神经母细胞瘤术后3年复发，未再治疗，死于颅内高压。其余病例在随访期间无复发，均恢复正常的生活或工作。结论： 1术前利用影像科华海Medviwer3.0工作站对颅鼻沟通肿瘤患者影像学观察和安全范围的测量，指导术者制定了详细、个体化手术方案，可以增加手术的安全性和全切率。 2选择双额颅底手术入路，依靠娴熟的显微外科技术和先进的手术设备，积极而谨慎地切除颅鼻沟通瘤可以取得满意的效果。 3我们采用“三明治”法行颅底重建：即最底层采用帽状腱膜，并用生物胶固定；其次用塑形金属钛板作骨性修补；最后应用人工硬脑膜与破损的硬脑膜严密缝合，能够很好的预防脑脊液鼻漏。 4在有效的颅底重建前提下，颅鼻沟通瘤可以适当的扩大硬摸及骨质磨除范围，进而可以最大限度的切除肿瘤，减少复发，保证远期疗效。
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【学位授予单位】：河北医科大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2014
【分类号】：R739.41

【参考文献】