G6PD缺乏对急性脑梗死影响的临床研究

发布时间：2020-05-11 19:38

【摘要】：研究背景:急性脑梗死具有发病急、致残率和病死率高等特征,成为目前严重危害人类健康和生命的疾病。尽管近年来人们在脑梗死的诊断和治疗上均取得了较明显的进步,但脑梗死的病死率与致残率仍然较高。葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症(Glucose-6 phosphate dehydrogenase deficiency,G6PD deficiency)在我国、尤其是南方有较高发病率,临床上遇到G6PD缺乏症与脑梗死同时并存是不可避免的。已有研究显示,G6PD缺乏在心血管疾病、糖尿病、高血压、肿瘤等疾病的发生发展中产生重要的影响。然而,G6PD缺乏是否会对脑梗死的发生发展以及预后产生影响,这是值得探索的问题。研究发现,G6PD缺乏患者血小板来源的细胞微粒(microparticles,MPs)浓度显著高于G6PD活性正常的患者,MPs能携带磷脂酰丝氨酸,这是一种凝血剂,能释放组织因子,激活凝血级联反应,从而促进凝血进程,这提示我们,G6PD缺乏可导致患者血液的凝固性升高。因此,我们提出以下假设:G6PD缺乏可能导致脑梗死患者血液处于高凝状态。然而,目前临床上常规凝血检测并不能发现由于G6PD缺乏导致患者血液凝固性升高的细微改变。而血栓弹力图(Thrombelastography,TEG)用全血进行检测,能更真实、更准确地反映患者凝血全貌,具有发现由于G6PD缺乏导致患者血液凝固性升高的细微改变的潜在能力。此外,临床研究已发现,G6PD缺乏使镰状细胞性贫血(sickle cell anemia,SCA)儿童颅内大血管血流速度加快,提示G6PD缺乏可能增加脑血管病的发生风险,但也有研究提示两者不存在相关性。在G6PD基因敲除大鼠的缺血再灌注脑损伤的动物实验显示,在缺血早期G6PD缺乏大鼠CA1区神经元损伤减轻,在缺血晚期G6PD缺乏大鼠CA1区神经元损伤加重,提示G6PD缺乏对缺血再灌注损伤大鼠神经元损害的病理过程产生重要的影响。因此,G6PD缺乏对缺血性脑卒中神经元损伤的影响的研究,在临床实践上具有积极的意义。然而,目前G6PD缺乏与缺血性脑卒中的研究多局限于动物实验研究,尽管近年来G6PD缺乏与脑血管病的相关性已有临床报道,但多合并有SCA,并且缺少G6PD缺乏与普通人群脑梗死相关性的研究。因此,G6PD缺乏是否导致普通人群脑梗死神经元损伤加重目前尚不清楚。脑血管病患者二级预防需长期服用抗血小板药,其中阿司匹林最常用,但G6PD缺乏症患者使用阿司匹林可诱发急性溶血。因此,G6PD缺乏的脑梗死患者长期使用阿司匹林是否是安全的,目前尚不确定。目的:探讨G6PD缺乏对急性脑梗死患者凝血功能的影响,以及对急性脑梗死患者神经功能缺损程度以及恢复进程的影响;探讨G6PD缺乏导致的脑梗死患者凝血功能改变对患者神经功能缺损程度及其恢复进程的影响,以及探讨G6PD缺乏的脑梗死患者长期使用阿司匹林的安全性。方法:前瞻性连续性收集2015年11月至2017年12月在广西医科大学第一附属医院因急性脑梗死住院并在住院期间发现罹患G6PD缺乏的患者作为实验组(G6PD缺乏的急性脑梗死组),同时连续性收集同期住院的相同例数且年龄、性别与实验组相匹配的G6PD活性正常的急性脑梗死患者作为对照组(G6PD活性正常的急性脑梗死组)。所有患者入院24小时内均行G6PD活性检测、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂、凝血四项、等检查。所有患者在入院时(治疗前)行血栓弹力图检测,获取凝血反应时间(R)、血细胞凝集块形成时间(K)、血细胞凝集块形成速率(a角)、血凝块最大强度或硬度(MA)等参数。所有患者在入院时进行NIHSS评分、起病前的m RS评分。所有患者住院期间均行头颈CTA、磁共振成像(Magnetic resonance imaging,MRI)平扫和弥散加权成像(Diffusion weighted imaging,DWI)等影像学检查,记录患者CTA所示病变血管的狭窄程度以及计算DWI序列显示的梗死灶体积。在距发病90天时通过电话随访完善mRS评分、Barthel生活指数(BI)评分,分别评估患者预后、日常生活能力状况。随访实验组与对照组发病90天时抗血小板药物使用情况,对于正在使用抗血小板药物的实验组患者进行复查血常规、胆红素,以评估G6PD缺乏的脑梗死患者长期使用抗血小板药物的安全性。在住院治疗过程中及距发病90天时,密切观察与记录实验组溶血情况,如腰痛、贫血、黄疸、酱油色尿等;记录在住院治疗期间及距发病90天时两组患者出血情况,包括颅内出血、消化道出血、牙龈出血、泌尿系统出血等。采用SPSS18.0统计软件比较实验组与对照组临床资料、血栓弹力图参数等。采用Pearson相关分析分析血栓弹力图参数与神经功能缺损之间的相关性,获取相关系数r。以P0.05被认为有统计学意义。结果:共收集符G6PD缺乏同时合并急性脑梗死合条件的实验组患者50例,平均年龄(58.74±11.40)岁,其中男性42例(84%),女性8例(16%),对照组也收集符合G6PD活性正常的急性脑梗死患者50例,由于选择的结果两组年龄、性别无明显差异。与对照组相比,实验组患者入院时的NIHSS评分更高(6.80±2.77 vs 4.90±3.28,P=0.002),住院天数更长(12.88±4.61vs 11.16±3.95,P=0.048),脑梗死体积(cm~3)更大(3.07±1.70 vs 2.22±1.34,P=0.006)、实验组患者大脑前动脉狭窄发生率更高(2.5%vs 0.7%,P=0.017)、大脑中动脉狭窄发生率更高(5.6%vs 3.1%,P=0.039)、脑动脉中度狭窄比率更高(x~2=10.818,P=0.001),以及发病90天时的预后更差。实验组患者在住院治疗期间以及发病90天时抗血小板治疗过程均无溶血的发生。实验组患者与对照组患者在住院治疗期间均无出血事件的发生,发病90天时两组患者系统出血事件总发生率(包括消化道出血、鼻出血、牙龈出血)差异无统计学意义(5vs 1,P=0.092),且均无颅内出血的表现。应用TEG检测患者的血凝状态时发现,与对照组相比,实验组的R值更低(4.43±1.62 vs 5.27±1.53 min,P0.05)、MA值更高(62.83±5.84vs 60.07±7.36mm,P0.05);进一步的统计分析发现,实验组中MA值与入院时NIHSS(r=0.342,P0.05)、梗死灶体积(r=0.532,P0.05)、脑动脉中度狭窄数(r=0.414,P0.05)呈正相关。结论:1.G6PD缺乏合并急性脑梗死患者血液处于高凝状态。2.G6PD缺可能加速患者脑动脉狭窄的进程,加重患者脑梗死发生时的神经损伤,并对患者预后产生不良影响。3.G6PD缺乏导致脑梗死患者脑动脉狭窄程度加重、梗死灶体积较大、神经功能缺损程度较重可能与患者血液处于高凝状态有关。4.G6PD缺乏的急性脑梗死患者长期(3个月)使用阿司匹林是安全的。
【图文】：

分布图,血管狭窄,实验组,对照组

图 1 实验组与对照组血管狭窄程度分布图表 5 实验组与对照组距发病 90 天时出血情况（n = 50）牙龈出血鼻出血消化道出血总数组 2（4％） 2（4％） 1（2％） 5（10％）组 1（2％） 0 0 1（2％）0.558 0.153 0.315 0.092χ2检验表 6 实验组与对照组的血栓弹力图参数实验组（50 例）对照组（50 例） P 值in) 4.43±1.62 5.27±1.53 0.009in) 1.66±0.98 1.96±1.23 0.184le 角(deg) 65.25±8.36 63.00±10.41 0.238(mm) 62.83±5.84 60.07±7.36 0.041％ 0.29±0.59 0.15±0.42 0.162

散点图,实验组,线性相关性,相关性

0.036 0.802狭窄数量 -0.240 0.093 BI -0.148 0.304 mRS -0.126 0.385 相关表 8 实验组 MA 值与脑梗死相关性MAr pSS 0.342 0.015-0.046 0.7520.532 0.000狭窄数量 0.414 0.003 BI 0.051 0.724 mRS 0.048 0.742 相关组患者 MA 值与入院时 NIHSS 评分相关性散点图
【学位授予单位】：广西医科大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2018
【分类号】：R743.3

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