微创穿刺技术在丘脑出血治疗中的应用效果分析

发布时间：2020-10-27 22:49

　　 背景与目的:自发性脑出血(spontaneous intracerebral hemorrhage,SICH)是一种非常常见的脑血管疾病,占中国卒中病例的30%,大约是西方国家的两倍。这是一种致命性的卒中,死亡率高于缺血性卒中。SICH依照发病起因可分类为继发性和原发性脑出血。原发性脑出血即相对于继发性要素而言未发现确切病因的出血,在SICH中占比80-85%,根据发病原因可进一步分类为高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH)、淀粉样变脑血管病脑出血(cerebral amyloid angiopathy hemorrhage,CAAH)和原因不明的脑出血。其发病占脑出血病人比例分别为50-70%、20-30%和10%。HICH多见于50岁以上中老年人,特别以51-70岁年龄组发病率最高,一般男性发病率略多于女性。患者多有明确的高血压病史。高血压病患者容易出现脑出血,颅脑细、小动脉硬化及较常见的微小动脉瘤是其病理学基础。冬季、春季是HICH的发病高峰。在长期高血压和脑血管疾病的基础上,突然的精神激动或体力活动增加致使人体血压进一步升高,当升高的血压超过脑血管的承受能力时,即可引起脑血管破裂从而发生HICH。常见的HICH部位包括壳核、丘脑、皮质下、小脑、桥脑和脑室等。丘脑出血为SICH的一种常见亚型,其发病率仅次于壳核出血。丘脑出血的患病率占SICH的6%到25%不等。血肿常常会破入脑室系统,并损伤内囊的后肢,甚至会压迫中脑和中脑导水管,进一步导致瘫痪、梗阻性性脑积水甚至死亡等。此外,随着时间的推移血肿周围脑组织水肿进行性加重,导致继发性损伤和神经系统功能进行性恶化。根据目前的文献,关于丘脑出血的最佳治疗方案仍存在较多争议。一些研究表明,手术治疗与保守治疗相比对丘脑出血并没有明显的好处,而其他研究则提供了相反的证据。因此,将来我们需要通过更多研究进一步探讨上述治疗方案对丘脑出血的疗效。近年来,我院采用CT定位辅助丘脑血肿穿刺引流术(thalamic hematoma drainage,THD)结合尿激酶应用治疗丘脑血肿,效果满意。在目前的研究中,我们收集54例丘脑出血患者的临床资料,并探讨丘脑出血6个月临床结果的预测因素,并评价微创THD手术是否能改善其预后。资料与方法:1、研究对象本研究对自2011年8月至2015年1月在山东大学齐鲁医院急诊神经外科就诊的所有自发性丘脑出血患者进行了筛查。纳入标准为血肿量介于5-40ml之间的丘脑出血病人。在颅脑CT扫描图像上运用多田公式测量丘脑出血的体积。(测量CT轴位扫描图像血肿最大层面血肿的纵轴长度A值(cm)和横轴长度B值(cm),根据血肿层数计算得到血肿高度C值(cm),血肿体积估算为ABC/2(cm3))排除标准如下:血肿累及基底神经节区、非首次出血、继发性SICH(出血原因包括头部外伤、动脉瘤、血管畸形、出血性梗死、脑静脉和静脉窦血栓形成、肿瘤、抗凝血或凝血功能障碍相关出血)、或随访失败。该研究方案取得了我院伦理委员会的同意。所有患者家属均已被充分告知该研究的相关情况,并为患者参与研究提供了书面的知情同意。2、手术和术中处理对于急性脑积水或脑室积血(intraventricular hemorrhage,IVH)患者进行单侧或双侧脑室体外引流(external ventricular drainage,EVD)。对所有丘脑出血患者的亲属进行THD的必要性和风险性和保守治疗的风险性的充分告知,并对其亲属知情同意的患者实施THD手术。根据术前CT扫描确定穿刺点位置、穿刺深度(一般7-8厘米)和穿刺方向。应用定向颅骨钻在颞骨上钻A孔。以特制刮匙刮除骨渣。然后应用脑穿针按照预先确定的深度和方向穿刺血肿,并通过注射器缓慢地抽出少量血肿,以确定脑穿针位置正确。最后,用12F或14F光滑探棒建立通道,并将相应的带有两个侧孔的聚酯管穿刺置入血肿腔内。立即应用便携式CT(NL3000,Neurologica CereTom,美国)对引流管位置和残余血肿量情况进行检查,并在必要时进行引流管调整。3、术后处理为了促进丘脑血肿液化,我们每天两次局部注射液化剂(例如尿激酶注射液)。将尿激酶注射液(30000U尿激酶+3ml生理盐水溶液)注射入丘脑血肿腔内,合并侧脑室血肿者同时将尿激酶注射液(20000U尿激酶+4-5ml盐水溶液)注射入侧脑室内。在注射尿激酶注射液前充分告知患者家属反复出血、过敏等风险,并取得患者家属的书面知情同意。根据CT扫描检查结果,当血肿被彻底清除或确定尿激酶注射液无法进一步清除血肿时,停止应用尿激酶注射液。然后拔除丘脑血肿引流管。其他治疗(如血压控制、镇痛镇静、抗生素、水和电解质平衡、脱水药物使用、肺炎治疗、营养支持等)均根据具体病情酌情实施。4、临床资料搜集我们在患者入院或住院期间收集其临床资料。变量包括人口统计数据(年龄和性别),酒精和烟草滥用史,详细的脑卒中危险因素相关病史[高血压病、糖尿病、冠心病和慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary diseases,COPD)],神经影像学表现相关变量(血肿体积,脑室扩大,中线移位,急性脑积水和脑水肿),入院时GCS,手术或保守治疗方案,持续性脑积水和治疗方案,以及预后。根据CT扫描,中线移位由中线结构和第三脑室之间距离的变化决定。5、功能预后评估发病6个月后我们使用改良的Rankin量表(modified Rankin Scale,mRS)评估临床结果。随访采用电话访问或面对面评估的方式进行。在本研究中,由于丘脑血肿量较大,患者的病情相当严重。因此,发病6个月后的随访评估中,mRS评分≤3分被认为是预后良好,而mRS评分≥4分被认为是预后不良。6、统计分析对于正态分布的连续变量数据我们计算其均数±标准差,对于非正态分布变量数据我们计算其中位数或者四分位间距(interquartile range,IQR)。单变量分析过程中,我们采用t检验方法来分析正态分布的连续变量,而非正态分布的变量则采用曼-惠特尼秩和检验方法来分析。我们采用卡方检验的方法来分析分类变量。我们采用逐步正向Logistic回归方法来确定在ICH后6个月不良预后的独立预测因素。所有检验都是双侧检验,其统计学显著性意义由α=0.05确定。我们分别采用SPSS19.0和Excel 2010进行统计分析和制图。结果:1、临床数据我们病区接受治疗的89例血肿量介于5-40ml的丘脑出血患者,共有54例患者符合本研究纳入标准。本研究中病人队列平均年龄为54.74± 10.85岁(四分位数间距IQR:33-78岁),共包括34名男性和20名女性。入院时GCS评分是 8.56±2.52 分(4-14 分)。54例患者中,5例(9.3%)患者采取了保守治疗,20例(37.0%)患者实施了EVD,4例(7.4%)患者做了 THD,25例(46.3%)患者采取EVD联合THD治疗。所有手术均在发病后3-36小时进行。33名EVD术后患者尿激酶溶液注射周期为2.36±0.45天(1-5天),EVD拔除周期为手术后6.21±0.71天(第4-9天)。相比之下,29名THD术后患者尿激酶溶液平均注射周期为2.59±0.39天(2-5天),THD引流管平均拔除周期为手术后3.62±0.47天(2-7天)。29例THD术后的患者至少80%的丘脑血肿均被清除。9例患者出现了持续性脑积水。我们对其中4例患者进行了内镜下第三脑室造瘘术(endoscopic third ventriculostomy,ETV),这其中有 1 例患者 ETV失败,连同其余5名患者均进行了侧脑室-腹腔分流术(ventriculo-peritoneal shunt,VPS)治疗。19例(35.2%)患者需要机械通气,34例(67.0%)患者诊断为肺炎。我们运用药物或物理降温措施将患者体温控制在36.0℃和37.0℃之间。术前及术后我们常规采用渗透疗法(甘露醇或高渗盐水)治疗。我们根据临床表现和影像学表现使用和调整甘露醇用量。7例患者因颅脑病情危重住院期间死亡,1例患者因房颤和循环衰竭而死亡。在 6 个月的随访中,0、4(7.4%)、8(14.8%)、9(16.7%)、11(20.4%)、14(25.9%)和8(14.8%)例患者的mRS评分分别为0-6分。因此,21例(38.9%)患者获得了良好的功能结果(即mRS评分≤3分),33例(61.1%)患者取得不良功能结果(即mRS评分4-6分)。2、丘脑出血的预后因素在单变量分析中,丘脑出血发病6个月不良预后的预测因素包括:入院时较低的格拉斯哥昏迷评分(P=0.001),血肿体积较大(P0.001),中线移位(P=0.035),入院时急性脑积水(P=0.039),未行THD(P=0.037)。在诸如性别、年龄、其余的风险评估因素、血肿破入室性、EVD或持续性脑积水等因素中则没有显著性差异(表3)。使用受试者操作特征曲线(ROC曲线)法来评估发病6个月结果的预后准确率。未行THD、血肿体积、入院时急性脑积水、和中线移位的曲线下面积分别为0.645(95%置信区间:0.494-0.796)、0.765(95%置信区间:0.626-0.904)、0.816(95%置信区间:0.704-0.928)、0.643(95%置信区间:0.490-0.796)和 0.641(95%置信区间:0.485-0.796)。在多变量分析中,根据单变量分析的结果,变量的入口截止值设置为0.10。因此,入院GCS评分、急性脑积水、血肿体积、中线移位、THD均采用Logistic回归进行多元分析。根据逐步Logistic回归分析,未行THD和较大的血肿体积是发病6个月不良预后的独立预测因素。结论及意义:入院时GCS评分较低、血肿体积较大、中线移位、入院时急性脑积水和未行THD是影响丘脑出血6个月结果的危险因素。根据多元Logistic回归分析未行THD和血肿体积较大是丘脑出血6个月结果的独立预测因素。微创性THD仅需要很短的手术时间,有效减少了血肿周围脑组织的损伤,并且能够在短短几天内消除大部分的丘脑血肿。微创性TOD改善了丘脑出血6个月的预后。因此,THD可广泛应用于治疗丘脑出血。然而,我们还需要进一步的前瞻性研究来探索THD的适应症和理想的手术时机。
【学位单位】：山东大学
【学位级别】：博士
【学位年份】：2018
【中图分类】：R743.34
【部分图文】：

图１所示：ＴＨＤ前后丘脑出血的颅脑ＣＴ彳１描图像。（Ａ）：术前颅脑ＣＴ扫描图像??显示丘脑血肿破入脑室；（Ｂ）：手术操作过程中的移动式ＣＴ扫描图像显示ＴＨＤ??引流管的位置良好；（Ｃ）：手术后３天颅脑ＣＴ扪描图像显示大部分血肿消除；（Ｄ）：??手术后７天颅脑ＣＴ扫描图像显示￡脑和脑室内血肿完全消除。数字标识：１、ＴＨＤ??引流管；２、ＥＶＤ引流管３、由ＴＩ１Ｄ手术木＆造成的正常颅脑组织损伤范围。ＥＶＤ：??脑室穿刺体外引流术；ＴＨＤ：丘脑血肿穿刺引流术。??

图２所示：ｆｆｌＤ前后丘脑出血的颅脑ＣＴ扫描图像。（Ａ）：发病３小时颅脑ＣＴ扫??描图像显示右侧丘脑血肿破入脑室；（Ｂ）：术后３天颅脑ＣＴ扫描图像显示部分血??肿消除，ＴＨＤ引流管的位置良好；（Ｃ）：术后５天颅脑ＣＴ扫描图像显示丘脑和脑??室内血肿大部分消除；（Ｄ）：患者无高血压病史，术后１５天颅脑ＣＴＡ示脑血管未??见异常。ＴＨＤ：丘脑血肿穿刺引流术。??

图３：发病６个月不以预ｆ；预测因素的ＲＯＣ曲线：未行ＴＨＤ、入院ＧＣＳ评分、血肿体积、??入院时急性脑积水、和中线移位的曲线Ｆ面积分别为〇．?６４５（９５％置信区间：０．?４９４－０．?７９６）、??０．７６５（９５％?置信区间：０．?６２６－０．９０４）、０．８１６（９５％?置信区间：０＿?７０４－０．９２８）、０．６４３．（９５％?置信区??间：０．?４９０－０．?７９６）和?０．?６４１?（９５％置倍区间：０．?４８５－０．?７９６）。??
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本文编号：2859182