缺血性卒中后情感淡漠的相关预测因素及早期康复治疗对其预防作用的研究

发布时间：2020-11-15 07:47

　　 第一部分:缺血性卒中后情感淡漠的相关预测因素研究目的:脑梗死是危害中老年人身体健康和生命的主要疾病之一,不仅影响患者言语功能、肢体运动等,而且常常导致患者焦虑、抑郁和情感淡漠的发生。目前研究发现情感淡漠是卒中后一种常见症状,甚至是部分卒中患者的核心症状。卒中后情感淡漠是动机的障碍,表现为主动性降低,始动困难,维持或完成指定任务困难,自我激活或自我促发行为下降、情感淡漠。目前国内外对卒中后情感淡漠的研究相对较少,但其在卒中患者中的发病率却非常高。近年来关于卒中后情感淡漠的危险因素及结构基础的研究已成为热点。相关研究显示,不同的研究设计、评估方法,卒中后情感淡漠的发生率也各不相同。卒中后情感淡漠作为一种情感障碍,可能受到多因素的影响,现已发现其与高龄、认知功能障碍、日常功能受损以及内囊后肢受损等因素显著相关,区分情感淡漠的影响因素可对治疗起到积极的作用。在老年患者中,炎性标志物与抑郁有关,但其是否与情感淡漠有关,至今仍不清楚。C-反应蛋白(C-reactive protein,CRP)是由肝脏合成的一种急性期反应蛋白,是炎症反应的生物学标志物,它也是冠心病和缺血性卒中事件发生及复发极其敏感的预测因素,同时也是动脉粥样硬化疾病的新发标志物,它可能反应了动脉粥样斑块内炎性活动强度。并且,它是动脉粥样斑块形成的直接调节剂。Cheng等发现CRP与卒中的结局及未来血管事件的发生有关。Wysokiński A等发现CRP越高,抑郁症状越严重。在阿尔兹海默病患者中,CRP的水平越高,淡漠的评分越高。但是,在缺血性卒中患者中,CRP水平与情感淡漠的关系至今没有研究过。因此,现在迫切需要将预测卒中后情感淡漠的不同生化指标联系起来。我们收集了2016年6月至2017年6月在吉安市中心人民医院神经内科住院的符合入组标准的首发急性缺血性非致死性脑卒中患者584人进行随访观察,探究缺血性卒中患者急性期情感淡漠发生率及其相关影响因素,从而揭示部分生化指标(如:CRP)在缺血性卒中后情感淡漠的早期预测作用。方法:患者入院后次日清晨抽取外周静脉血,检测CRP、血浆同型半胱氨酸(Hcy)、血糖、血脂系列、纤维蛋白原(Fib)等水平,在入院后24小时内应用临床淡漠评估量表(the Apathy Evaluation Scale-Clinical,AES-C)评估卒中后情感淡漠的严重程度,AES-C评分≥37分诊断为情感淡漠,由此分为情感淡漠组(A组)与非情感淡漠组(NA组),比较2组间一般资料、临床资料、神经功能缺失评分量表(the National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)、Barthel指数评分(Barthel Index,BI)、简易智力状态检查表(Mini-Mental State Examination,MMSE)、Hamilton抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)、Hamilton焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale,HAMA)、血液生化指标及病灶部位构成的差异,将具有统计学意义的因素(P0.05)进行多因素分析,使用Logistic回归分析急性期缺血性卒中后情感淡漠发生的相关影响因素。患者出院后通过电话、家庭访视或门诊随访的形式进行随访(卒中后1个月、3个月及6个月),随访内容主要是临床淡漠评估量表(AES-C)。结果:在随访结束后,共有432人完成了最终的随访。1、缺血性卒中患者急性期(入院时)情感淡漠发生率为35.27%(584例患者中206例为淡漠患者),缺血性卒中后1个月情感淡漠发生率为39.49%(547例患者中216例为淡漠患者),缺血性卒中后3个月情感淡漠发生率为42.45%(497例患者中211例为淡漠患者),缺血性卒中后6个月情感淡漠发生率为34.95%(432例患者中151例为淡漠患者)。2、当不考虑影响缺血性卒中后情感淡漠(IPSA)发生的混杂因素时,急性期IPSA组患者年龄、睡眠时间、体重指数(BMI)、HAMD评分、NIHSS评分、血浆同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)水平、CRP水平、额叶病变发生率、基底节病变发生率、桥脑病变发生率高于非情感淡漠组(P0.05)。3、急性期IPSA组患者受教育年限、MMSE评分、BI评分低于非情感淡漠组(P0.05)。4、用多因素logistic回归模型校正后发现,入院时MMSE评分(OR值:0.715,95%可信区间:0.591-0.866,P=0.001)及BI评分(OR值:0.865,95%可信区间:0.779-0.960,P=0.006)与急性期AES-C评分负相关,BMI(OR值:1.420,95%可信区间:1.094-1.843,P=0.008)、HAMD评分(OR值:1.226,95%可信区间:1.050-1.432,P=0.010)、NIHSS评分(OR值:1.483,95%可信区间:1.126-1.953,P=0.005)与急性期AES-C评分密切相关,是急性期IPSA发生的相关危险因素。5、多因素Logistic回归分析发现,入院时CRP水平(OR=3.889,95%可信区间:2.111-7.164,P0.001)与缺血性卒中急性期情感淡漠的关系最为密切,是急性期IPSA发生的相关危险因素。6、不同时间段(入院时、卒中后1个月、3个月及6个月)IPSA的发病率明显不同,AES-C评分在卒中后3个月最高,但在卒中后6个月低于入院时水平(P0.05)。7、卒中后6个月时AES-C评分与入院时高CRP、高AES-C评分、低BI评分显著相关(P0.05)。结论:1、缺血性脑卒中后情感淡漠的发病率在卒中后3个月时最高,卒中后6个月时最低,且低于入院时的IPSA的发病率。2、入院时较高的BMI评分、HAMD评分、NIHSS评分和CRP水平与缺血性卒中急性期情感淡漠密切相关,其中入院时CRP水平与缺血性卒中急性期情感淡漠的关系最为密切,其可能是缺血性卒中急性期情感淡漠的危险因素。3、入院时较低的MMSE评分、BI评分可能是缺血性卒中急性期情感淡漠的危险因素。4、入院时较低的BI评分、高水平的CRP及高AES-C评分是缺血性卒中后6个月时情感淡漠的危险因素。5、AES-C评分在缺血性卒中后3个月时最高,但在缺血性卒中后6个月时最低,且低于入院时水平。第二部分:早期康复治疗对缺血性卒中后情感淡漠预防作用的研究目的:情感淡漠(apathy)是指对外界刺激缺乏相应的情感反应和内心体验,表现为丧失动机、兴趣、关注力和情感反应,其核心特点是患者在进行有目的活动时出现行为、认知以及与目的行为有关的情感方面的缺失,导致失去主动性,与环境接触减少、对社会生活活动丧失兴趣,可见于脑卒中、阿尔茨海默病、帕金森病、精神分裂症等疾病。卒中后情感淡漠(Post-stroke apathy,PSA)是常见的卒中后情感障碍,以主动性降低、始动困难、维持或完成指定任务困难、情感淡漠为临床特点。由于卒中后情感淡漠会严重影响患者的日常生活能力、功能恢复、康复锻炼、生活质量等,给患者家庭和社会带来严重的经济负担,其越来越受到人们的关注,但关于缺血性卒中后情感淡漠(IPSA)的研究报道较少。目前,临床常采用多巴胺受体激动剂和中枢神经系统兴奋剂治疗情感淡漠,但治疗效果不理想,因此,及早预防缺血性卒中后情感淡漠的发生是至关重要的。我们通过对江西省吉安市中心人民医院2016年6月至2018年1月住院的符合标准的首发急性缺血性卒中患者518人进行随访观察,探究缺血性卒中后1个月内进行早期康复治疗对发生在不同时间点的情感淡漠的预防作用,并探究不同预防作用可能的因素。方法:按照纳入及排除标准共选择了436例符合标准的患者。患者卒中后1个月、3个月、6个月、9个月、12个月通过电话、家庭访视或门诊随访的形式进行随访,随访内容主要是临床淡漠评估量表(the Apathy Evaluation Scale-Clinical,AES-C)及Hamilton抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD),直至随访到卒中后12个月。按照缺血性卒中后1个月内是否在我院完成至少3周的Bobath辅以运动再学习方案(Motor Relearning Programme,MRP)康复治疗的患者分为康复治疗组,缺血性卒中后1个月内不满足早期康复治疗定义的患者分为非康复治疗组。随访的结局事件为第一次诊断为IPSA,或是最后一次随访时存活且无IPSA的研究对象。结果:1、研究患者的基线特征为:平均年龄为65.1岁(SD=10.9);44.0%的患者为女性。2、入院时AES-C评分均值为24.9(SD=4.7);神经功能缺失评分量表(the National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)评分均值为3.9(SD=3.8);Barthel指数评分(Barthel Index,BI)均值为87.9(SD=8.7);简易智力状态检查表(Mini-Mental State Examination,MMSE)评分均值为23.3(SD=4.5);Hamilton抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)评分均值为17.5(SD=6.6);Hamilton焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale,HAMA)评分均值为14.4(SD=6.2)。3、两组患者在入院基线时的AES-C评分无明显差异(康复组治疗组均值=24.78,SD=4.62;非康复治疗组均值=25.07,SD=4.75)。4、从缺血性卒中后1个月至12个月,两组患者的AES-C评分均呈逐渐下降趋势。5、与非康复治疗组相比,康复治疗组患者在每个随访时间点上的AES-C评分明显降低(P0.05)。6、在12个月的随访时间里,康复治疗组中一共有78(35.78%)人首次出现IPSA,其中分别有30(14.85%)人在卒中后1个月、19(11.52%)人在卒中后3个月、15(11.03%)人在卒中后6个月、10(8.70%)在卒中后9个月及4(4.30%)在卒中后12个月首次出现PSA。7、在12个月的随访时间里,非康复治疗组中一共有144(66.67%)人首次出现IPSA,其中分别有62(30.39%)人在卒中后1个月、37(28.68%)人在卒中后3个月、25(30.49%)人在卒中后6个月、14(28.57%)在卒中后9个月及6(20.69%)在卒中后12个月首次出现IPSA。8、在随访的12个月里,未接受康复治疗的患者出现IPSA的风险是接受康复治疗患者的2.198倍。9、在随访的12个月里,排除合并抑郁的患者,未接受康复治疗的患者发生IPSA的风险是接受康复治疗的患者的2.494倍。结论:1、从缺血性卒中后1个月至12个月,两组患者的AES-C评分均呈逐渐下降趋势。2、与非康复治疗组相比,康复治疗组患者在每个随访时间点上的AES-C评分明显降低。3、随时间的进展,总体上两组患者首次出现IPSA的比率均逐渐下降。4、卒中后1个月内行康复治疗较非康复治疗,对卒中后1年内首次出现缺血性卒中后情感淡漠的预防作用效果明显。
【学位单位】：中国医科大学
【学位级别】：博士
【学位年份】：2019
【中图分类】：R743.3
【部分图文】：

3 实验结果3.1 情感淡漠组（apathy group, A group）与非情感淡漠组（non-apathygroup, NA group）临床资料比较在符合纳入标准的 584 例急性缺血性脑卒中患者中，患者急性期（入院时）情感淡漠发生率为 35.27％（584 例患者中 206 例为情感淡漠患者），缺血性卒中后 1个月情感淡漠发生率为 39.49％（547 例患者中 216 例为情感淡漠患者），缺血性卒中后 3 个月情感淡漠发生率为 42.45％（497 例患者中 211 例为情感淡漠患者），缺血性卒中后6个月情感淡漠发生率为34.95％（432例患者中151例为情感淡漠患者）（图 1-2）。并且，在卒中后 3 个月时，AES-C 评分最高（38.21±13.57），在卒中后 6 个月时 AES-C 评分最低（33.55±11.75），且低于入院时水平（34.15±12.77，图 1-3）。

图 1-3 在不同时间点 AES-C 评分柱状图表 1.1 入院时情感淡漠组与非情感淡漠组无统计学意义的临床资料的比较 (n=584)标 A 组 (n=202) NA 组 (n=382) Χ2或 t 值 P 值AMA 评分113.95±5.68 14.20±6.37 t=-0.433 0.667别, 男/女2105/97 198/184 χ2=0.010 0.930姻状况, 未婚/已婚/离异或分4/156/15/27 6/299/35/42 χ2=1.240 0.743

BI与CRP的散点图（相关系数r=0.360）
【参考文献】

相关期刊论文 前2条

1 刘丽;全金玉;刘宏;彭雪;汤宁;赵小明;;Bobath技术对脑卒中后抑郁的影响[J];中国老年学杂志;2015年01期

2 董淑慧;王涛;肖世富;;阿尔茨海默病淡漠症状研究[J];中华临床医师杂志(电子版);2013年21期

本文编号：2884520