57经颅多普勒超声操作规范及诊断标准指南

发布时间：2016-12-18 06:23

本文关键词：经颅多普勒超声操作规范及诊断标准指南，由笔耕文化传播整理发布。

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#专家论坛#

经颅多普勒超声操作规范及诊断标准指南

华扬高山吴钢潘旭东钱素云

一、概述

经颅多普勒超声(transcranialDoppler,TCD)是利用人类颅骨自然薄弱的部位作为检测声窗(如颞骨嶙部、枕骨大孔、眼眶),对颅底动脉血流动力学进行评价的一种无创性检查方法。

1.适应证:脑动脉狭窄和闭塞、颈动脉狭窄和闭塞、脑血管痉挛、脑血管畸形、颅内压增高、脑死亡、脑血流微栓子监测。

2.操作方法和程序:探头频率选择:颅内动脉探测采用1.6~2.0MHz的脉冲波多普勒探头,颅外段颈动脉探测采用4.0~8.0MHz连续波多普勒探头。若选择1.6MHz或2.0MHz的脉冲波多普勒探头检查颅外段颈动脉时,应降低探头发射功率和检测深度,通常功率为5%~10%,最初检测深度为20~25mm。

检测部位:(1)颞窗:分前、中、后三个声窗,通常后窗是检测大脑半球动脉的最佳选择,易于声波穿透颅骨及多普勒探头检测角度的调整,通过颞窗分别检测大脑中动脉(middlecerebralartery,MCA)、前动脉(即交通前段-A1段,anteriorcerebralartery,ACA)、后动脉(posteriorcerebralartery,PCA)和颈内动脉末段(internalcerebralarterytermina,lICAt),并可通过压迫颈总动脉判断前交通动脉(anteriorcommunicatingartery,AcoA)和后交通动脉(posteriorcommunicatingartery,PcoA)的发育情况;(2)眼窗:探头置于闭合的眼睑上,声波发射功率降至5%~10%;通过眼窗可以检测眼动脉(ophthalmicartery,OA)、颈内动脉虹吸部(carotidsiphon,CS),在颞窗信号不好时可检测对侧ACA和MCA;颈内动脉虹吸部包括海绵窦段(C4段)、膝段(C3段)和床突上段(C2);(3)枕窗:探头置于枕骨粗隆下方,发际上1cm左右,枕骨大孔中央或旁枕骨大孔,通过枕窗检测双侧椎动脉(vertebralartery,VA)、小脑后下动脉(posteriorinferiorcerebellaartery,PICA)和基底动脉(basilarartery,BA)。

检测动脉:(1)颅外段颈动脉:探头置于锁骨上窝,首先获得颈总动脉(commoncarotidartery,CCA)血流信号,然后将探头沿颈总动脉长轴,声束与血管夹角小于45b,探头移动至下颌角水平(连续波多普勒探头)或探头位置不变,探测深度由20mm增加至30~40mm(脉冲波多普勒探头),声束朝向前内侧,获得高阻力型的颈外动脉(externalcarotidartery,ECA)血流信号。将声束朝向后外侧,获得低阻力型颈内动脉(ICAex)血流信号。另外,可通过颞浅动脉震颤试验作者单位:100053 北京,首都医科大学宣武医院血管超声科(华扬);北京协和医院神经内科(高山);福建医科大学一附();(钱素云)

对颈内外动脉加以鉴别;(2)颅内动脉:通过颞窗、枕窗和眼窗分别检测双侧大脑半球动脉、椎-基底动脉及眼动脉和颈内动脉虹吸部各段血流信号。

3.检测内容:TCD对脑动脉检测的准确性主要通过以下几方面判断。(1)取样深度:颅内动脉的解剖结构决定了血管的不同检测深度;(2)血流速度:通常血流速度的计量单位为cm/s,包括峰值流速(peakvelocity或systolicvelocity,Vp或Vs)、平均血流速度(meanvelocity,Vm)、舒张末期流速(endofdiastolicvelocity,Vd);(3)血流方向:血流方向是判断颅内动脉血流动力学正常与否的重要技术指标之一,通常根据红细胞运动方向与探头之间的关系确定,朝向探头为正向,血流频谱位于基线上方;血流背离探头为负向,频谱位于基线下方;当多普勒取样容积位于血管的分支处或血管走向弯曲时,可以检测到双向血流频谱;(4)血管搏动指数(PI)和血管阻力指数(RI):PI和RI是评价颅内动脉弹性和血管阻力及脑血流灌注状态高低的指标,PI=Vp-Vd/Vm,RI=Vp-Vd/Vp;常规TCD检测结果分析以PI指数更为准确,正常颅内动脉的PI值为0.65~1.10;(5)颈动脉压迫试验:实施该项检查时,注意压迫颈动脉的位置,应在锁骨上窝水平颈总动脉的近段,不要在甲状软骨水平,避免压迫颈动脉球部,引起不良反应,因为颈动脉球部是压力感受器的所在位置,同时也是动脉硬化斑块的好发部位,应避免压迫瞬间发生异常或斑块脱落;通过颈动脉压迫试验可以鉴别所检查的动脉和颅内动脉侧支循环的功能状态;(6)血流频谱形态:血流频谱的形态反映血液在血管内流动的状态,正常情况下血液在血管内流动呈规律的层流状态,处于血管中央的红细胞流动最快,周边逐渐减慢;正常TCD频谱周边显示为明亮的(如红色或粉黄色)色彩以表明流速高的细胞运动状态,中间接近基线水平为相对低流速状态,显示为蓝色/频窗0的规律层流频谱。

4.检测技术:不同血管需采用不同检测声窗,不同取样深度,根据需要调整探头以清晰显示所检测血管。

MCA:经颞窗检测,取样容积深度为30~65mm,主干位于40~60mm,血流为朝向探头,正向频谱。压迫同侧CCA,血流速度明显减慢。

ICAt:沿MCA主干随检测深度增加,在60~70mm范围可以获得双向的血流

频谱,即ICA末端分叉处,正向为MCA,负向血流信号为ACA;在此基础上,水平调整探测角度,使ACA血流信号消失,并适当调整深度,可获得单纯的正向ICAt血流频谱。压迫同侧的CCA时,血流信号消失并出现短暂尖小的负向血流信号。

ACA:在ICAt水平获得双向血流信号后,适当增加检测深度在60~75mm,

并将探头向前上方倾斜,声束朝向额前部,使负向血流信号更加清晰,可获得最高的ACA流速。当进一步增加取样容积深度为70~85mm,可以检测到对侧ACA正向血流频谱。在AcoA发育正常时,同侧CCA压迫试验,ACA血流频谱从负向逆转为正向,对侧ACA血流速度明显增快。当颞窗透声不良时,可经眼窗检测,探头置于眼眶外侧缘,声束向内上方倾斜,与正中矢状面的夹角为15b~30b,深度t

征及MCA起始段血流信号(深度为80~90mm),可通过CCA压迫试验,鉴别所检测动脉的准确性。眼窗探测到对侧ACA为正向血流频谱,MCA为负向血流频谱。

PCA:经颞窗检测深度为55~70mm,以MCA或ACA为参考血流信号,将探头向后枕部、下颌方向调整,当MCA或ACA血流信号消失,随后出现的相对低流速、声频低于同侧半球其他脑动脉的正向血流频谱,即为PCA的交通前段(P1段)。探头方向进一步向后外侧调整,可检测到负向的血流频谱,为PCA的交通后段(P2段)。当PCA血流来自BA,PCoA发育正常时,压迫同侧CCA可使P1段血流速增快。若PCA血供来自ICA,无P1段血流信号,仅获得负向的P2段血流频谱,压迫同侧CCA时,P2段血流速减慢。

OA:经眼窗探头发射功率5%~10%,声束基本与眼睛轴线垂直或稍向内倾斜10b~15b,检测深度为40~50mm,血流频谱为正向,PI值大于1.10。压迫同侧CCA时,OA血流速度减慢或消失。

CS:ICA经颈动脉管进入颅内后在海绵窦内向前上行,经前床突最后到达颅内终末段。通常根据ICA在颅内走向,TCD可以检测到正向的海绵窦段(C4段),膝部为双向血流频谱(C3段),床突上段(C2段)为负向血流频谱。检测CS各段,首先应获得OA的血流信号,通过增加取样容积深度为55~75mm,声束向内下或内上,分别获得C4段和C2段血流频谱。压迫同侧CCA时,同侧CS血流信号消失,对侧CS血流速代偿性增快。

VA、PICA和BA:受检者取坐位或侧卧位均可,探头放置在枕骨大孔中央或旁枕骨大孔,选择深度为55~80mm,通过调整检测角度,分别获得左右侧呈负向血流频谱的椎动脉血流信号及正向的小脑后下动脉血流频谱。检查者应以不间断的椎动脉血流信号为基准,逐渐增加检测深度,在90~120mm可以获得负向、相对VA升高的基底动脉血流信号。

5.注意事项:(1)头部位置与声束方向是检测是否准确的关键;(2)检测动脉血流信号的连续性是观察血液动力学正常与否的重要因素;(3)颅内动脉之间的解剖位置关系是鉴别血管的自然标志;(4)动脉血流频谱方向的改变是判断颅内动脉侧支循环开放的标志;(5)双侧半球或同名动脉血流速度和血管搏动指数的对称性是判断血管功能的标志;(6)正确利用颈动脉压迫试验,是分析鉴别TCD检测结果是否准确的重要方法。

二、颅内动脉狭窄和闭塞的TCD诊断标准

1.操作方法及程序:脑动脉狭窄和闭塞可能发生在任何年龄,TCD作为检测筛选手段,可以通过直接检测脑动脉的血流速度变化判断颅内动脉狭窄或闭塞。

(1)检测双侧大脑半球动脉、椎-基底动脉及颅外段颈动脉的血流速,比较血流速度的对称性;(2)检测动脉血流频谱,观察峰形、频谱内部分布状态;(3)监听血流声频异常;(4)观察血流信号的连续性。:

段性血流速度异常,狭窄段血流速升高,狭窄近端血流速正常或相对减低,狭窄远端血流速减低(狭窄>50%),颅内动脉狭窄(狭窄>50%,>40岁年龄组)血流速度诊断标准参见表1;(2)狭窄程度的判断:根据血流速度,并结合狭窄后血流速度、频谱和声频的改变,TCD对狭窄程度有一定的判断能力,但到目前为止还没有比较一致的判断狭窄程度的标准;(3)血流频谱特征:随狭窄程度的增加基线上下出现涡流、湍流及弧形或索条状对称分布的血管杂音所特有的高强度血流信号频谱;(4)血流声频:随狭窄程度相对增加,声频出现低调或高调粗糙杂音以及乐音性或机械样杂音。

表1 40岁以上年龄组颅内血管狭窄>50%患者的血流速度参考值(cm/s)

临界值

血管

MCA

ACA

PCA

VA和BA140~160100~12080~100100~12080~100Vm80~10060~8050~7060~8050~70Vs>160>120>100>120>100Vm>100>80>70>80>70诊断值

颅内动脉闭塞:以MCA闭塞为主,动脉粥样硬化所致的慢性MCA闭塞时,TCD在包括主干在内的检测深度都能检测到低平的血流信号,这些血流信号有可能是在逐渐闭塞过程中的MCA周围形成的侧支循环,类似烟雾病的颅底细小侧支,同时ACA和(或)PCA血流速度代偿性增快。急性MCA闭塞时,主干血流信号消失,降低检测深度如浅层(25~30mm)可以检测到低血流速双向血流频谱(来源于ACA或PCA皮层侧支血流信号)。

3.注意事项:(1)节段血流改变是判断颅内动脉狭窄的重要因素;(2)血流信号的连续性是判断节段血流信号异常的关键;(3)对于大脑半球动脉闭塞的诊断,必须除外声窗透声不良或不透声的情况,并经双侧颞窗检测结果一致。

三、颈动脉狭窄和闭塞的TCD诊断标准

TCD可以通过颅外段颈内动脉及颅内动脉侧支循环血流动力学的变化,对颈动脉狭窄或闭塞作出判断。这里所分析的为颈内动脉狭窄程度\70%,并产生颅内外血流动力学改变者。当颅外段颈动脉狭窄<50%时,颅内动脉的血流动力学无明显改变。当狭窄在50%~69%时,若侧支循环建立,患侧半球(以MCA为例)血流速度有可能减低,但频谱形态改变(峰时延长,双侧比较)不明显。若侧支循环功能不全时,患侧MCA血流速与频谱形态均可能异常。

1.操作方法及程序:(1)检测颅外段CCA、ICA、ECA的血流信号;(2)检测双侧半球动脉和椎-基底动脉血流信号;(3)检测眼动脉和颈内动脉虹吸部血流信号;(4)颈动脉压迫试验,判断颅内动脉侧支循环的建立。::

流速度异常增快,高于健侧同名动脉1.5倍以上,患侧MCA、ICAt、CS流速减低,健侧ACA血流速相对增快(前交通支开放),患侧PCA血流速增快(后交通支开放);(2)血流频谱:患侧颅外段颈内动脉可探测到涡流或湍流频谱,双侧半球同名动脉血流频谱形态不同,病变侧MCA、ACA、ICAt峰型变钝,峰融合;(3)血流声频:颅外段颈内动脉的血流声频高调粗糙,可听到涡流或湍流形成的紊乱血流声频或血管杂音;(4)血管搏动指数(PI):双侧颈内动脉系同名动脉、同侧半球颈内动脉系与椎-基底动脉系(PCA)的PI指数不对称,病变侧明显低于非病变侧,即双侧MCA、ACA、和ICAt不对称,同时患侧MCA、ICAt、ACA的PI值明显低于PCA;(5)血流方向与侧支循环:前交通支开放,患侧ACA血流方向逆转(负向转变为正向),颈内外动脉侧支循环开放表现为患侧眼动脉血流方向逆转(正向转变为负向),伴血流速度相对减慢或增快(与侧支循环血流量相关,但与健侧比较伴明显的低搏动性);(6)颈动脉压迫试验与侧支循环开放类型的鉴别:检测病变侧MCA时,压迫健侧CCA,病变侧MCA血流速明显减低,证实前交通动脉开放;检测病变侧PCA,压迫健侧CCA时,PCA相对升高,进一步证实患侧后交通动脉的开放。

颅外段颈内动脉闭塞:颈内动脉闭塞与颈内动脉重度狭窄(\70%)的区别在于颅外段颈内动脉血流信号消失,颅内动脉血流动力学变化与颈内动脉狭窄基本一致。

3.注意事项:(1)注意双侧半球同名动脉的血流速、频谱形态、PI值的比较;

(2)正确采用颈动脉压迫试验,帮助鉴别侧支循环建立的血流动力学改变。

四、脑血管痉挛的TCD诊断标准

1.操作方法及程序:(1)动态观察双侧半球动脉和颅外段颈内动脉血流速度变化,TCD检测1~2次/d,视患者病情采用连续或间断血流速度检测或监测;

(2)动态观察血管搏动指数及MCA与颅外段ICA血流速比值的变化。

2.诊断标准:(1)前循环多以大脑中动脉(M1段-主干、深度50~65mm)为准,平均血流速度大于120~140cm/s时可以诊断血管痉挛,且血管造影可以观察到血管内径相对减小;(2)后循环动脉的探测主要集中在椎基底动脉,血管痉挛的诊断速度低限分别是平均血流速80cm/s和95cm/s;(3)在没有全脑充血的情况下,每天大脑中动脉平均血流速度增加25~50cm/s可视为异常;(4)Linde-gaard指数(血管痉挛指数),即颅内大脑中动脉平均血流速与颅外段颈内动脉平均血流速比值(VMmca/VMeica),正常人为1.7?0.4,Lindegaard指数常用来作为辅助参考指标来判断血流速度增快是血管痉挛还是全脑充血,当Lindegaard指数>3时,常认为发生了血管痉挛,而[3则认为是全脑充血状态血流动力学改变。

3.注意事项:(1)检查脑动脉痉挛主要针对蛛网膜下腔出血、颅脑外伤或开颅手术的患者;(2)观察动态血流速度变化是判断血管痉挛的重要方法;(3)血管

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