颈椎管哑铃形肿瘤的外科分期及手术策略

发布时间：2016-09-04 13:00

  本文关键词：颈椎管哑铃形肿瘤的外科分期及手术策略，由笔耕文化传播整理发布。

颈椎管哑铃形肿瘤的外科分期及手术策略

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肖建如   发布于：2015-02-09 更新于：2015-02-09

目的：探讨颈椎管内外哑铃形肿瘤的临床特点、外科分期、手术入路、切除方法及内固定重建技术。方法：回顾性分析1999年1月至2005年12月收治的37例颈椎管内外哑铃形肿瘤患者。年龄18～80岁，平均39岁；男18例，女19例。肿瘤性质：神经鞘瘤25例，神经纤维瘤3例，多发性神经纤维瘤5例，恶性神经鞘瘤4例。根据肿瘤侵袭的范围和区域自行设计外科分期系统：Ⅰ期8例，Ⅱ期9例，Ⅲ期13例，Ⅳ期5例，Ⅴ期2例。经颈后外侧入路行肿瘤切除术20例，前后联合入路（后外侧+前外侧）行肿瘤切除术17例；26例采用后路钉棒/钉板内固定系统重建，5例采用前后联合固定，6例未行内固定。结果：术后随访3个月～7年，平均39个月。术后出现单侧上肢一过性肌力减弱1例，单侧颈后部感觉麻木1例，霍纳征1例，1例术中因一侧椎动脉损伤而行椎动脉结扎，2例恶性神经鞘瘤者术后1～2年因局部复发而再次行手术治疗。多数患者术后疗效较满意，局部疼痛和神经症状均有改善或缓解，19例患者脊髓神经功能完全恢复，2例未行内固定术的患者于术后1～2年出现不同程度的颈椎反屈畸形。结论：根据肿瘤的部位、性质及外科分期制定手术治疗策略能显著提高肿瘤切除率，降低术后局部复发率和手术并发症的发生率。内固定重建对维持颈椎的稳定性具有重要价值，术中应准确判断肿瘤与神经根、椎动脉和颈髓的关系并注意保护。

颈椎管内外肿瘤是颈椎管肿瘤的特殊类型，与单纯颈椎管内肿瘤比较，其手术难度及风险大，术后肿瘤残存及局部复发率较高，被认为是脊柱外科和神经外科治疗的难题。尽管国内有少数个案报道，但针对一组颈椎管内外哑铃形肿瘤进行分析及外科分期尚未见报道。1999年1月至2005年12月，收治37例颈椎管内外哑铃形肿瘤患者，现就其外科分期、手术方式及其疗效进行报道。

资料与方法 一、一般资料

本组37例患者，年龄18～80岁，平均39岁;男18例，女19例。肿瘤部位：C1，29例，C2，35例，C3，44例，C4，57例，C5，68例，C6，72例，C1，2伴C4，51例，C1，2伴C5，61例。肿瘤性质：神经鞘瘤25例，神经纤维瘤3例，多发性神经纤维瘤5例，恶性神经鞘瘤4例。

二、外科分期

我们将脊柱分为6大解剖区域：
(1)椎管内区;
(2)椎弓根及椎间孔内区;
(3)椎板和棘突区;
(4)椎体区;
(5)椎间孔后外侧区;
(6)椎间孔出口前外区。

任何源于椎管内的肿瘤均按这些区域定位(图1)。就某一肿瘤的范围而分为：Ⅰ期：肿瘤局限于椎管及椎间孔内(1+2区);Ⅱ期：肿瘤向后外侧侵袭椎板或突入椎板间隙(1+2+3区)或穿越椎板后外侧(1+2+3+5区);Ⅲ期：肿瘤穿出椎间孔并扩展到椎旁软组织区域(1+2+6区);Ⅳ期：病变累及椎体(1+2+4区);Ⅴ期：病变累及两个或两个以上的椎间孔。本组Ⅰ期8例，Ⅱ期9例，Ⅲ期13例，Ⅳ期5例，Ⅴ期2例(图2)。

三、临床表现

5例仅表现单纯枕颈部疼痛或不适，1例出现突发性眩厥，13例出现单侧上肢麻木或疼痛，3例出现双上肢麻木或疼痛，7例出现单侧肢体麻木或乏力，9例出现四肢麻木或乏力。患侧肢体肌力2级6例，3、4级14例，5-级5例，5级12例。单侧或双侧Hoffmann征阳性10例，上肢反射活跃或亢进11例，5例出现胸部束带感，3例伴括约肌功能障碍。

四、手术入路及方法 (一)颈椎后外侧手术入路：

取枕颈后路或颈后路正中切口，常规切开显露后弓、枢椎棘突、椎板及其侧块。根据肿瘤所累及的椎管、椎间孔部位，咬除相应节段椎板和患侧侧块，充分显露硬膜囊和患侧神经根，纵向切开硬脊膜并沿神经根走行方向切开神经根鞘膜，可见哑铃形肿瘤瘤体。2.5倍手术放大镜下小心剥离瘤体，双极电凝止血，注意保护颈髓和颈神经根，根据瘤体的大小及与周围组织的粘连情况采用逐块切除或整块切除方法，在分离椎间孔内侧壁及出口处的瘤体时应注意保护椎动脉和椎静脉。瘤体切除后缝合硬脊膜，椎间孔残腔可喷涂止血胶并覆盖人工硬脊膜以防脑脊液漏。本组5例位于颈椎管内硬脊膜外的肿瘤直接在硬脊膜外剥离而未切开硬脊膜。肿瘤切除后，对4例C1，2肿瘤患者实施植骨和后路枕颈内固定重建术，对其他27例患者实施邻近节段颈椎椎弓根和侧块Cervifix/AXIS/SUM-MIT/Vertax内固定术，6例未行内固定术。本组17例Ⅰ、Ⅱ期和2例Ⅲ期患者采用上述入路完成肿瘤切除术(图3)。

 

(二)颈椎前后联合手术入路：

在完成经颈椎后外侧入路椎管和椎间孔内肿瘤切除和重建术后，经患侧颈前外侧入路实施椎间孔出口外侵及周围软组织的瘤体切除术。对于C1，2、C2，3节段椎间孔出口外肿瘤，取患侧颌下胸锁乳突肌内侧缘切口;C3，4及其以下节段椎间孔出口外的肿瘤可取下颈椎胸锁乳突肌内侧缘斜切口，避开颈总动脉、颈内静脉，避免损伤颈丛和臂丛神经，切断相应节段颈长肌，显露瘤体和扩大的椎间孔出口，沿包膜仔细剥离瘤体并予以切除，保护椎动脉。本组11例Ⅲ期和2例Ⅴ期患者采用此术式。对5例侵及椎体并造成椎体塌陷、破坏和椎节不稳的Ⅳ期患者，我们在上述方法的基础上进行了病变椎体切除、钛网植骨加Orion(或Zephir、Codman)钢板内固定术(图4)。

五、术后处理

常规预防感染，4例恶性神经鞘瘤患者中的3例于术后4~6周接受局部放疗。

结果

术后随访3个月～7年，平均39个月。1例术后出现一过性单侧上肢肌力减弱，1例出现单侧颈后部感觉麻木，1例出现霍纳征，1例术中因一侧椎动脉损伤而行椎动脉结扎，2例出现脑脊液漏，2例恶性神经鞘瘤者术后1～2年因局部复发而再次行手术治疗。多数患者术后疗效较满意，局部疼痛和神经症状均有不同程度的改善或缓解，20例患者脊髓神经功能完全恢复，2例未行内固定术的患者在术后1～2年出现不同程度的颈椎反屈畸形。

讨论

颈椎管内外哑铃形肿瘤以神经源性肿瘤为主，沿椎间孔神经根鞘膜或神经根纤维生长，多数为良性的神经鞘瘤或神经纤维瘤，仅少数为低度恶性神经鞘瘤，临床特点和肿瘤谱不同于脊柱肿瘤;其早期临床症状不明显，多以颈部疼痛或不适为主。由于肿瘤易导致颈髓、神经根和血管的压迫或破坏，故潜在危害性极大，具有较高的致残率和死亡率。根据肿瘤的起源及性质，常分为原发性良性神经鞘瘤、神经纤维瘤、多发性神经纤维瘤及恶性神经鞘瘤和神经纤维肉瘤。然而，由于颈椎管内外哑铃形肿瘤邻近解剖结构相对复杂，大多数瘤体沿椎间孔呈膨胀性或侵袭性生长，其血供较丰富，且涉及椎间孔内神经根、伴行的根动脉、根静脉丛及邻近的椎动、静脉等结构，局部易出血，手术视野及病灶显示不清，以致大多数医生仅限于行椎管内肿瘤的切除或椎间孔内肿瘤部分切除，患者往往带瘤生存，易复发或加速肿瘤组织生长。因此，做到肉眼下肿瘤的彻底切除颇具难度及风险，需要术者精准娴熟的手术技巧和经验。由于颈椎管及其毗邻解剖结构的特殊性，哑铃形肿瘤较为少见，国内文献仅见少量个案报道。对于颈椎管内外肿瘤的手术入路和切除方式更是众说纷纭，国外学者曾试图建立颈椎管内外肿瘤外科分期方法以指导手术治疗策略，Eden于1958年提出的脊柱哑铃形肿瘤分类方法曾盛行一时。随着对此肿瘤认识的逐步深入和外科技术的进步，Takashi等于2004年提出了根据肿瘤解剖位置及形状进行分类的方法，但该分类方法较为繁琐，对于指导制定外科治疗策略的实用性不高。影像学的发展，尤其是MRI用于临床检查使脊柱外科医师对颈椎管内外肿瘤的理解更为全面、深刻，也为制定更合理的术前外科分期方法提供了发展契机。我们根据各种颈椎管内外哑铃形肿瘤的MRI表现，结合手术实践体会提出其外科分期系统，以期规范手术方式，提高肿瘤切除率。

一、外科分期的临床意义 (一)外科分期与手术入路、切除方式的选择

1. Ⅰ期：由于哑铃形肿瘤局限于椎管和一侧椎间孔内，可选择经颈椎后外侧手术入路完成肿瘤切除术，术中应充分显露硬膜囊和患侧神经根，2.5倍手术放大镜下剥离、切除瘤体，注意保护颈髓和颈神经根。在邻近椎间孔内侧壁及出口处操作时应注意保护椎动脉和椎静脉。

(二)外科分期与重建策略

Ⅰ～Ⅲ期患者经颈椎后外侧入路完成肿瘤切除术后可根据椎板、侧块咬除情况选择患侧或双侧侧块螺钉内固定系统行稳定性重建，于螺钉周围植入碎骨块或骨泥融合，注意避免碎骨块落入椎管造成继发性压迫。由于前方稳定性未受影响，Ⅲ期患者经患侧颈前外侧入路实施椎间孔出口外侵及周围软组织的瘤体切除术后无须重建前方稳定性。Ⅳ期患者经颈椎后外侧手术入路完成肿瘤切除术稳定性重建方式同Ⅰ~Ⅲ期，，经颈前路实施全椎体切除术后以颈前路带锁钢板、钛网植骨(或骨水泥)来完成稳定性重建。Ⅴ期患者经颈椎后外侧入路完成肿瘤切除后，选择患侧或双侧侧块螺钉内固定系统行稳定性重建，根据椎体受累的节段选择增加颈前路钢板、钛网植骨(或骨水泥)重建前方稳定性。

二、术中注意事项 (一)椎动脉的处理：

颈椎管内外哑铃形肿瘤与椎动脉关系紧密，应特别注意对椎动脉的处理。尤其对于Ⅲ期和Ⅳ期病例，如术前发现椎动脉与肿瘤病灶关系不明确，应常规行椎动脉MRA或DSA成像，了解椎动脉的走向与病灶的关系。对于肿瘤包绕椎动脉的患者，考虑肿瘤切除时极易损伤椎动脉，术中应预先暴露椎动脉起始段并预留橡皮片，以便在发生椎动脉损伤时及时阻断或结扎。

(二)颈神经根的处理：

由于椎管内外哑铃形肿瘤常起自颈神经根或沿颈神经根穿行，术中极易损伤，术前应通过临床症状、体征及影像学表现了解神经根与肿瘤的关系，术中应在2.5倍或5倍放大镜下仔细辨别和切除肿瘤，避免将神经节误为肿瘤切除而导致相应节段的感觉、运动功能障碍。对于肿瘤侵袭颈神经根者，若C1、C2神经根与病灶粘连不能分离，可考虑连同颈神经根一并切除，以彻底切除肿瘤，而C3以下的神经根因涉及颈部和双上肢运动功能，应尽量避免误伤，不可切除。

(三)硬脊膜缺损的处理：

颈椎管内外肿瘤切除后，多会造成局部硬脊膜缺损，应及时采用人工硬脊膜或自体筋膜修补术，结合使用生物蛋白胶，以避免术后脑脊液漏的发生。

三、影响疗效及预后的因素

肿瘤的性质、部位及范围，肿瘤切除的彻底性及手术后放疗和化疗的衔接直接影响手术的疗效及预后。本组除2例恶性神经鞘瘤者术后1～2年因局部复发而再次行手术切除外，其余患者预后均较满意。在同一性质的肿瘤中，Ⅵ期和Ⅴ期预后较差，Ⅲ期次之，Ⅰ、Ⅱ期预后较好。针对恶性神经源性肿瘤，术后应及时给予规范的化疗和放疗，以降低术后复发率。

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