原发性甲状旁腺功能亢进症的外科治疗体会

  本文关键词：原发性甲状旁腺功能亢进症的外科治疗，由笔耕文化传播整理发布。

原发性甲状旁腺功能亢进症的外科治疗体会 首席医学网      2009年01月14日 09:30:03 Wednesday  

作者：陈松涛，王欣平    作者单位：吉林省人民医院，吉林 长春

【摘要】  目的：对原发性甲状旁腺功能亢进症（PHPT）的临床诊断和外科治疗等问题进行的研究和讨论。方法：对1996年7月～2006年1月收治的22例PHPT患者治疗资料进行回顾性分析总结。结果：本组病例中以骨骼、泌尿系病变为主要症状，生化检查中血钙、碱性磷酸酶、血甲状旁腺激素（PTH）高于正常值，17例为甲状旁腺腺瘤，5例为甲状旁腺增生，22例术后均出现低血钙症状。结论：PHPT发病率较低，临床表现多样易误诊，B超、骨X线、CT检查，结合血钙、磷、甲状旁腺激素测定对本病做出正确诊断，诊断明确的PHPT患者，手术的疗效确切。

【关键词】  原发性甲状旁腺功能亢进症（PHPT）；甲状旁腺腺瘤；甲状旁腺增生；骨质疏松；高钙血症

 Surgical treatment experience of primary hyperparathyroidism

    CHEN Song-tao，WANG Xin-ping (Department of General Surgery，Jinlin Provincial People`s Hospital，Changchun 130021，China)

    Abstract： Objective To discuss the clinical diagnosis and surgical treatment of primary hyperparathyroidism (PHPT). Method  The clinical data of 22 cases of PHPT treated surgically between July 1996 and Jan 2006 were analyzed. Results  Abnormalities in skeletal or urinary systems were the most noticeable symptoms in most patients. Serum calcium，serum alkaline phosphatase（AKP）and parathyroid hormone（PTH）were all over the upper limit. The adenoma of parathyroid was proven in 17 cases， hyperplasia in 5， 22 suffered from hypocalcemia after removal of the sick parathyroids， and calcium was given to ameliorate hypocalcemia. Conclusion  The incidence of PHPT is low， and its clinical manifestations vary greatly， which easily lead to misdiagnosis. Ultrasound， X-ray changes of bones， CT， together with clinical manifestation， detection of blood calculus， phosphor and parathyrine， may make an accurate diagrosis of the disease. The operative effect is good for an accurate diagnosis of PHPT patients.

    Key Words： Hyperparathyroidism； Parathyroid； Hyperplasia； Osteoporosis； Hypercalcemia

    原发性甲状旁腺功能亢进症（PHPT）临床少见，但表现多样缺乏特征性，极易引起误诊和漏诊延误治疗。我院1996年7月～2006年1月经手术治疗PHPT患者22例。本文着重讨论该病的诊断特点、手术的相关问题、术后处理及护理特点。

    1  临床资料 

    1.1  一般资料：自1996年7月～2006年1月，我院手术治疗PHPT患者22例。其中男9例，女13例。年龄29～58岁，平均42岁。

    1.2  临床表现：以骨骼改变为首发症状的有15例，主要表现为，双侧足跟痛、双髋及腰痛逐渐加重，累及全身骨痛。行走困难，左右摇摆，身高降低，均曾多次就医诊断为类风湿，按风湿治疗无效，1例出现股骨干病理骨折。以泌尿系结石为首发症状的有6例，表现为双侧肾结石反复发作（2例行肾结石手术，4例行碎石后均有复发）。另有6例形体消瘦、矮小、步态不稳，两指间距离大于身高，上部身体大于下部，还有9例不同程度的骨叩击痛。本组中8例触及颈部肿物，大者1.5cm×1.0cm，小者1.0cm×0.5cm。其余者未触及明显肿物。

    1.3  临床辅助检查：本组22例测定血钙均有数次增高，至2.80～3.28mmol/L，血磷<0.65～0.97mmol/l者15例。本组中测定血氯磷比例均超过33。22例血清甲状旁腺素（PTH）均高于10pmol/L，碱性磷酸酶高于90.0 IU /L者20例，正常者2例。24小时尿钙排出量>5mmol者8例，2.5～5mmoL者14例。本组22例术前均作颈部彩超检查，20例发现甲状腺背面于颈总动脉之间有肿块影与甲状腺毗邻。本组行胸部、腹部、骨盆、胸腰椎、颅骨、四肢X线平片检查17例，CT检查5例，显示头颅骨密度减低（颅盖骨磨砂玻璃或颗粒样改变6例），骨板变薄，骨膜下皮质吸收，腰椎、骨盆、四肢骨骨质疏松、脱钙，骨小梁模糊不清15例。另有4例骨盆双髂骨翼多处泡沫样囊性改变。

    1.4  治疗：22例均经手术治疗。术后病理证实16例为甲状旁腺腺瘤，14例为单发腺瘤，2例为多发腺瘤。单发腺瘤右上甲状旁腺3例，右下6例，左下5例，多发腺瘤2例均为左右侧下极。均行甲状旁腺腺瘤切除术。1例位于胸骨后，取出肿物送快速病检，报告为甲状旁腺腺瘤，主细胞型。另有4例病理证实为甲状旁腺增生，术中根据术前测定的甲状旁腺素水平，作相应增生旁腺切除。1例子位于胸腺内探查到0.5cm×0.3cm左右软性肿物，呈淡黄色界线清楚，切除肿物送快速病检，病理报告为甲状旁腺增生，探查其余的甲状旁腺均正常。22例子中有5例术中染色探查病变腺体。

    2  结果 

    手术的22例患者中术后均出现血钙明显下降，部分患者出现严重的低钙血症，低钙血症一般持续1周以上，本组中有5例持续2周以上。一般采用10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射，也可放入液体中静脉滴注，2～3次/d也可以口服钙剂同时给10%硫酸镁4ml，2次/d肌内注射，另外每日口服Vit D 800～1 000IU。

    在手术切除成功的22例患者中，均进行了1～5年的随访。术后3个月复查血钙、尿钙、血磷、血碱性磷酸酶均正常。患者骨骼症状明显改变，X线摄片均有明显的钙盐沉着。术后半年骨骼症状消失，能正常行走、劳动、恢复正常工作，泌尿系结石患者随访1～5年结石未再复发。

    3  讨论 

    3.1  诊断的特点：原发性甲状旁腺功能亢进症不是常见的多发病，早期无特有的临床症状，多不引起重视，因此很难发现。早期诊断主要依靠生化检查，其实验室检查特点：①血钙增高；②血磷降低；③高尿钙；④血氯磷比高于33；⑤高甲状旁腺素血症。若这5项均具备，诊断正确率可达90%以上［1］。

    有症状型PHPT诊断一般不太困难，临床上泌尿系病变以尿路结石为主要表现，其成份是草酸钙或硫酸钙，在肾结石的患者中约4%有甲状旁腺腺瘤［2］；骨型以骨骼脱钙为主要表现，本组患者多数有双侧足跟痛，逐渐出现全身痛、两髂及腰痛，行路困难，左右摇摆步态不稳，重症患者，有不同程度的骨叩击痛。CT及X线片：骨质稀疏、变薄、变形，骨内有多处透明的囊肿影，在颅骨、指骨、盆骨、脊柱脱钙明显，Ellis［3］认为仅凭颅盖骨的磨砂玻璃和颗粒样表现，2/3患者可确诊本病。实验室：血钙超过3.0mmol/l，血磷低至0.65～0.97mmol/l，血中碱性磷酸酶增高，尿钙24h超过5mmol。彩超检查：在甲状腺后方或外侧与颈总动脉之间有肿块影，血运较丰富，可作参考。对血钙间歇性升高者（甲状旁腺腺瘤的活动性呈“脉冲式分泌”），可考虑作锝99甲状旁腺显像。甲状旁腺激素水平超过正常2倍是PHPT的确诊标准［4］。经选择性动脉造影取得的血清标本，测定PTH量，可诊断，同时还可定位。手术中暗紫色的圆形、质软的肿物不与甲状旁腺为一体，可考虑甲状旁腺腺瘤，术中快速病理检查是可靠的准确诊断。

    3.2  手术的有关问题：典型的甲状旁腺功能亢进或无典型症状而诊断明确，无手术禁忌证者应手术治疗。PHPT手术成功的关键在于寻找病变腺体。因此对异常甲状旁腺的识别非常重要，其方法：一是肉眼判断，正常甲状旁腺多为扁圆或卵圆形，增生时呈球形，正常为5mm×3mm×2mm左右，如豆粒大小，红棕或黄色，富有血管，有时外观与脂肪相似，若投入生理盐水中，甲状旁腺下沉，脂肪组织漂浮。其二，苏木素伊红染色法或锇胭脂红染色法，两者都有判定意义，而锇胭脂红染色正确率为100%［5］。锇胭脂红细胞内脂肪染色有助于手术中对轻度增大的腺体提供正确的功能判断价值。另外还可以手术前1h静脉输入美兰染色（按2～2.5mg/kg加入5%葡萄糖液中输注），被染色甲状旁腺呈紫蓝色，偶尔有纵隔淋巴结和某些甲状腺腺瘤呈淡蓝色。应用美兰是安全的，它具有较高的特异性。偶尔有恶心和低血压，而中止输注后症状即消失。文献报道，大剂量给药可引起亚铁血红蛋白血症，亚铁血红蛋的正常值<1.5%，通常低于20%的水平不会产生症状［6］。美兰能使甲状旁腺染色，但须找到兰色的腺体，所以术中仔细，充分的探查是必要的。因甲状旁腺腺瘤多系单发［7］，若术中发现明显病变腺体，予切除，而同侧另一枚甲状旁腺正常时则可结束手术而暂不探查对侧［8］。对术前颈部无肿物触及的，而术前又无法确定甲状旁腺的形态改变的PHPT，染色后术中探查双侧甲状腺后侧及其周围，若有染色结节取出送快速病检，报告为甲状旁腺腺瘤即可确定，手术切除。若报告为甲状旁腺增生，需同时探查双侧的甲状旁腺，因为甲状旁腺增生不一定是单发在一个腺体，也可能是多发。若单发，行病变单腺体切除。若两侧3个腺体增生，根据情况，作3个病变腺体切除，保留一个正常腺体。若4个腺体增生，需根据甲状旁腺素的水平，概算切除腺体的量而定，也就是剩余的腺体所产生的甲状旁腺素应在正常的水平。也就是可选择性病变腺体切除，多能取得满意的疗效。另有文献报道，妊娠期甲旁亢80%出现自发性流产、死胎、新生儿抽搐等并发症，早期者应中止妊娠，中晚期者手术时间应选择在妊娠3～6个月期间［9］。

    3.3  术后处理：甲状旁腺腺瘤的切除，可由高钙血症而导致一时性的低钙血症，一般数小时后患者口唇、面部感觉麻木，继之，手指及肌肉抽搐，拇指强烈内收，掌指关节屈曲，形如鹰爪状，严重者出现惊厥或癫痫样抽搐，还可伴有喉痉挛和喘鸣，频繁发作。此时应立即抽血、查血钙、磷，以了解钙的水平，为补钙的量提供参考，经静脉补充钙、抽搐可缓解。手术后每日需给补充葡萄糖酸钙6～12g（按重量含钙9%），根据术后血清钙的测定，可大致确定每日补钙的量，降低血磷也很重要，治疗原则是补充钙和限制磷，每天口服600IU维生素D，逐渐加到每日摄入800～1  000IU，也可给双氢速变固醇（AT-10）0.5～3.0ml/d，一般将血清钙保持在2.0～2.5 mmol/L 之间。术后监测血钙、尿钙、血磷及碱性磷酸酶，抽搐发作时给补钙同时肌内注射10%硫酸镁4ml。患者抽搐缓解，血钙、磷、碱性磷酸酶连续检测数日均正常，患者可出院。

    3.4  护理特点：甲旁亢患者手术前是处于高钙血症的情况，而手术后由原来高血钙突然的变成低血钙，不仅如此，高钙血症时，血氯常升高，血碳酸氢盐常降低，可出现代谢性酸中毒［10］，内环境的改变对机体是严重的打击，使机体处于应激的状态下，患者可出现一系列的临床表现，，如电解质紊乱，酸碱失衡。临床最突出的表现是抽搐、拇指强烈内收、掌指关节屈曲，形如鹰爪状，面部肌肉痉挛、发作时有疼痛，患者异常的惊恐，严重者出现惊厥或癫痫样全身抽搐。还可伴有喉痉挛和喘鸣，因此必须床头备好氧气、气管切开包、吸引器、镇静剂（安定、苯巴比妥钠）、葡萄糖酸钙等。

    抽搐发作时，抽血查血钙、磷、镁。静脉注入10%葡萄糖酸钙20ml，必要时可4～6h重复注射。镁低时可给10%硫酸镁4ml肌内注射。

    饮食中要限制含磷高的食物如乳制品、肉类、小米等，必要时口服氢氧化铝凝胶，20～30ml/次，3～4次/d，使之与肠道磷盐结合，减少磷的吸收。

    认真观察患者，当患者自感口唇、面部麻木，震颤时即应静脉给予钙剂，最好不等抽搐发作在要发作之前用药为好。作好血钙、磷、镁的监测。

    心理护理尤为重要，甲旁亢患者情绪容易激动，需耐心细致做好心理护理工作。向患者讲解有关手术之间的知识，从而消除紧张情绪利于疾病的早日恢复。

【参考文献】
  ［1］ Seungjin K， Eiichi S， Ikuhiro M， et al. Sereening for primary hyperparathyroidism (PHPT) in elinie patients： differential diagnosis between PHPT and malignancy associated hypercalcemia by routine blood test［J］. Clinica Chimica Acta， 2001， 305： 35.

［2］ 裘法祖.外科学［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，1994：300.

［3］ Ellis K. The skull in hyperparathyrold bone disease［J］. AJR， 1990， 83： 732.

［4］ 徐少明，王 平，郑毅雄，等.原发性甲状旁腺功能亢进症的临床特点及治疗［J］.中华医学杂志，2001，81（23）：1453.

［5］ Monchik JM. Color Doppler sonography： An adjunctive technique in assessment of parathyroid adenomas［J］. JUM， 1994， 13： 303.

［6］ Devine RM. Primary lymphoma of the thyroid：a review of the Mayo clinic experience through［J］. World J Surg， 1981， 5(1)： 33.

［7］ 武正炎，孙则禹.内分泌外科学［M］.南京：江苏科学技术出版社，1998:82.

［8］ 朱 预，孟迅吾，管 珩，等.甲状旁腺腺瘤单侧探查的经验［J］.中华外科杂志，1993，31（10）：605.

［9］ Sternberg A. Helicobacter pylori： seroprevalence and colorectal cancer［J］. Isr Med Assoc J， 2000， 2： 6.

［10］ 陈灏珠.内科学［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，1996：699.

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