杨占春:脊柱结核外科治疗中内固定技术的应用

  本文关键词：脊柱结核外科治疗的术式选择，由笔耕文化传播整理发布。

    【摘要】  目的  探讨内固定技术在脊柱结核外科治疗中的作用。方法  自1999年10月~2005年10月对42例脊柱结核患者行病灶清除术后内固定手术,使用Luque固定14例,Dick椎弓根螺钉系统固定16例,椎体钉棒系统固定12例。结果  42例均得到随访,平均随访18个月,脊柱结核内固定手术均未引起炎症扩散,植骨全部骨性愈合,无复发和后凸畸形形成。结论  在脊柱结核治疗中,内固定手术可以加强脊柱稳定,缩短卧床时间,预防或矫正畸形。  365医学网 转载请注明
    脊柱结核是最常见的肺外结核,其致残率高,对患者、社会和家庭均造成沉重负担。随着医学科学的发展以及对脊柱结核认识的不断深入,在正规化疗基础上的积极外科治疗可以有效缩短治疗周期,减少患者卧床时间,促进结核治愈或静止,降低致残率,提高患者生命质量,目前已经得到广泛的认同,成为脊柱结核治疗的趋势［1］。脊柱结核的外科治疗方法也从早期的单纯脓肿引流、病灶清除,逐渐发展到植骨融合以及内固定应用,其中脊柱稳定性在脊柱结核治疗中的重要意义得到充分的认识。在本研究中我们采用前路病灶清除,Luque和Dick技术后路固定和一期锥体钉棒系统内固定法治疗脊柱结核,提高了结核病灶的愈合率,使卧床时间大为缩短,预防了并发症的发生。 365医学网 转载请注明
1  资料与方法 365医学网 转载请注明
1.1  一般资料  365医学网 转载请注明
    本组42例中,男31例,女11例;年龄16~62岁,平均37岁。患病椎体:胸椎17例,腰椎25例。病程最短8个月,最长10年,平均2年。病灶范围侵犯椎体数为2~4个,平均2.4个。所有患者术前均摄X线拍片,CTMRI扫描诊断,且均有大小或数量不等的死骨和结核性肉芽组织及不同程度的椎旁脓肿形成。 365医学网 转载请注明
1.2  手术方法  365医学网 转载请注明
    气管插管全麻,90°侧卧位,对T10以上病变采用开胸切口,胸腰段病变采用胸腹联合切口,L3以下病变采用倒“八”字切口、腹膜外入路。21例脊柱结核一期前路病灶清除,支撑植骨,2~4周后二期后路Luque、Dick内固定手术。5例脊柱结核先从后路做椎弓根螺钉系统内固定,然后换体位,另做切口做前路病灶清除和植骨融合。16例脊柱结核后一期前路病灶清除,支撑植骨,再椎体钉棒系统内固定。内固定术后1周患者即可坐起,2周带支具下地或出院。 365医学网 转载请注明
1.3  术后处理  365医学网 转载请注明
    观察胸腔闭式引流及腹膜后负压引流量2~3d,若每天引流<100ml,呼吸音正常,胸腔无积气积液后拔除引流管,预防性应用抗生素;观察伤口愈合、瘫痪恢复及防治并发症。术后卧床2周,2周后分别在胸、腰支具保护下离床活动。术后3个月改为异烟肼、利福平、乙胺丁醇三联治疗,全程持续10~12个月。定期拍X线片,复查血沉及肝功能。 365医学网 转载请注明
2  结果 365医学网 转载请注明
    42例脊柱结核内固定手术未引起炎症扩散，切口均一期愈合,随访时间0.8~2年,平均1.5年。植骨块术后6~7月平均6.5月融合,无移位、折断和吸收,全部骨性愈合,无复发,无后凸畸形形成。3例Luque棒折断,但植骨已融合,取出内固定对脊柱稳定无影响。有2例椎体钉过长,穿过对侧椎体皮质,未影响结核愈合,未出现其他合并症。 365医学网 转载请注明
3  讨论 365医学网 转载请注明
    传统观念认为脊柱结核前路Ⅰ期内固定可能会产生异物反应,结核杆菌容易依附在金属表面造成植骨溶解或形成顽固性结核病灶［2］。但近年来许多学者发现,Ⅰ期植骨内固定并不会增加术后感染及结核扩散的发生率,原因是前路手术彻底清除病灶,破坏了结核杆菌的生存、繁殖环境,同时前路内固定器械通常是钛合金材料制成,其组织相容性好,耐腐蚀性强,不易在局部产生异物反应 Oga等［3-4］。研究表明结核杆菌对金属的粘附力远低于其他化脓性细菌,在结核病灶部位植入金属内植物,结核杆菌在内植物上粘附的数量相对较少,不影响药物对结核病菌的杀灭。然而,脊柱结核行病灶清除后,稳定性重建是结核愈合、植骨融合和功能恢复的关键,也是防止病变复发的重要因素［5］。临床观察还表明脊柱结核术后,因为脊柱稳定性的严重破坏,影响病椎之间的骨性融合,导致植骨块易吸收、下沉和滑脱,后凸畸形和假关节发生率高。同时,由于早期不能有效稳定病椎,患者被迫忍受期卧床或严格制动之苦。采用病灶清除、减压矫形、植骨融合坚强固定治疗,其优越性在于：可以直接有效地维持脊柱稳定性,防止植骨块骨折!滑脱!塌陷和吸收,使骨融合率提高,并大大缩短了骨融合时间;由于术后脊柱能够即刻稳定,患者配戴简单支具即可早期下床行走,减轻了患者承受的痛苦;坚强内固定使脊柱后凸畸形得到矫正,矫正效果明显。因此在全身抗结核药物治疗的基础上,手术方式的改进及手术质量的保证,对提高治愈率及矫正后凸畸形至关重要。Moon等［6］在采取病灶清除自体骨植骨的基础上加施后路内固定,使脊柱后凸角度得到了一定程度的矫正。Mustafa等［7］认为单纯后路固定而没有良好的前路支撑将无法阻止后凸畸形的发展。而前后路联合手术时间过长,出血多,增加死亡率及各种并发症。近年来,国内外不少学者［8-10］成功地对脊柱结核患者实施了一期前路减压植骨内固定,取得了良好的效果。本组42例采用前路病灶清除一期髂骨植，Luque、Dick、椎体钉棒系统内固定,保证了脊柱稳定状态,有利于植骨融合。本组植骨全部骨性融合,且无复发病例。 365医学网 转载请注明
参考文献 365医学网 转载请注明
    ［1］  瞿东滨,金大地,陈建庭,等.脊柱结核外科治疗的术式选择［J］.中华骨科杂志,2005,25(2):74-78 365医学网 转载请注明
    ［2］  Chen WJ,Wu CC,et al.Combined anterior 365医学网 转载请注明
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    ［5］  金大地,陈建庭,等.期前路椎体间植骨并内固定治疗胸腰椎结核［J］.中华外科杂志,2000,38(9):900-902 365医学网 转载请注明
    ［6］  Moon MS,Woo YK,et al.Posterior instrumentation 365医学网 转载请注明
and anterior interbody fusion for tuberculosis kyphosis of dorsal and lumber spine［J］.Spine,1995,20:1910-1916 365医学网 转载请注明
    ［7］  Mustafa H,Kemal A,Tunc O.365医学网 转载请注明
The role of anterior spinal instrumentation and allograft fibuia for the treatment of pott disease［J］.Spine,2003,28:474-479 365医学网 转载请注明
    ［8］  胡豇,刘仲前,王跃,等.前路病灶切除植骨内固定治疗脊柱结核［J］.中国骨肿瘤骨病,2006,5(1):16-19 365医学网 转载请注明
    ［9］  胡朝晖,李康华,刘文和,等.胸腰椎结核的手术内固定治疗［J］.中国矫形外科杂志,2006,4(1):19-21 365医学网 转载请注明
    ［10］  冯大雄,宋跃明.前后路联合手术治疗胸、腰、骶椎脊柱结核［J］.中国脊柱脊髓杂志,2004,14(12):754-756

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