神经外科术后颅内感染患者的抗生素使用策略

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神经外科术后颅内感染患者的抗生素使用策略

发布日期： 2015-01-09 发布：  

  2014年11期目录       本期共收录文章20篇

　　摘要：文章研究目的为：了解神经外科术后患者颅内感染情况及抗生素的使用；采用统计潍坊市各院神经外科开颅术后脑脊液培养阳性患者的感染时间#致病菌分布及抗生素应用等情况得到目前脑脊液细菌学培养阳性率较低，其中凝固酶阴性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌是患者神经外科术后颅内感染的主要致病菌，经验性抗生素治疗的准确性有待提高等结论。
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　　关键词：神经外科；术后；颅内感染；抗生素
　　1资料与方法
　　本研究共收集了神经外科近五年的病历显示脑脊液培养阳性结果的患者，记录患者的基本资料、脑脊液生化常规结果及体温、中性粒细胞水平，患者术后可疑感染时间、培养结果回报时间及患者在ICU时间及总住院时间及住院总费用。同时记录患者术后抗生素的使用情况，包括抗生素种类、使用剂量、使用时间。
　　近五年，我院神经外科共行开颅手术患者1067例，其中有20例患者脑脊液培养阳性，所占比例为1.8%，其中男性患者占72%，女性患者占28%，患者平均年龄33.1岁，平均体质量58KG，其中48.4%患者曾入住了神经重症监护病房，最长住78天，平均住2.45天，平均总住院费用53124.2元。
　　在研究中我们定义预防性应用为在手术期使用抗生素，目的在于预防术后伤口等部位的感染；如果当临床高度怀疑或肯定患者存在感染，但没有培养和药敏结果，仅根据病房既往的感染致病菌流行病学调查结果应用抗生素，即为经验性治疗，若此后培养结果中的致病菌对已选用的抗生素敏感，我们则认为患者接受了适宜的抗生素治疗。如果是在培养及药敏结果之后据此选择适宜的抗生素治疗，则称为目标性用药。
　　2结果
　　2.1患者感染的过程
　　本研究中所有患者在围手术期均预防性地使用了抗生素，根据卫生部《医院感染诊断标准（试行）》（卫医发[2001]2号）中术后颅内感染定义，当患者出现症状，如发热、血中性粒细胞增高及脑脊液常规、生化异常而无脑脊液培养结果时，考虑患者并发颅内感染，开始经验性抗生素治疗，由此得出手术到发生颅内感染的时间平均为7.2天；送检脑脊液培养标本寻找病原菌，平均标本培养时间需要4.6天；由手术到送检培养阳性结果的脑脊液标本的平均时间为10.2天。患者出现感染症状时，结合患者整体状态、颈项强直及体温、血白细胞水平开始经验性治疗。可疑感染时患者的平均高体温为38.29摄氏度，平均中性粒细胞为9.58×109/L，确诊感染时患者平均高体温为38.26摄氏度，平均中性粒细胞为9.44×109/L。培养结果回报后调整抗生素的使用，开始目标性抗生素治疗。
　　2.2患者开颅术后各阶段抗生素的应用情况
　　根据对神经外科术后颅内感染脑脊液培养阳性结果的患者进行抗生素使用情况的统计发现，在培养结果回报之前所有患者至少经验性地使用了1种抗生素，值得注意的是，经验性治疗时选用的抗生素有33.4%在培养结果回报后是适宜的，病原菌对经验性抗生素是敏感的。
　　在目标性用药中根据培养结果调整抗生素使用后，82.9%的患者抗生素的使用是敏感的，但考虑培养的致病菌为泛耐药细菌，仍有5.5%患者的培养结果为致病菌耐药。通过培养药敏结果调整抗生素，有29.5%患者由非敏感抗生素调整为了敏感抗生素，但经过了调整之后，仍有4.8%患者使用的抗生素为致病菌耐药。
　　3讨论
　　神经外科术后患者颅内感染是比较危重但常见的合并症。脑脊液鼻漏、耳漏及切口漏，术后切口外引流，手术放置异物（如分流管、颅骨修补材料、人工脑膜、电极板等），手术切口污染，手术持续时间长，再次手术者等是并发手术后颅内感染的高危因素。国外颅脑术后感染发生率为2-9%，据报道国内发生率约1.4-3.71%，本组患者颅内感染发生率为1.3%，出现这种差异可能与本研究中患者全部为脑脊液培养阳性者有关，由于脑脊液培养阳性率不超过10%，因此有一些脑脊液培养阴性但符合颅内感染诊断标准的患者没有纳入统计。
　　分析患者感染的发生时间，平均在手术后7.2天发现颅内感染症状，脑脊液化验支持颅内感染，开始经验性抗感染治疗，在手术后10.2天得到病原学回报，调整抗生素进入目标性治疗，虽然与目前其他报道相似，但经验性用药时间仍较长，目标性用药开始时间较晚，这与检验手段有一定关系，目前已经有一些报道利用基因诊断的方法快速检测病原体，为缩短经验性治疗时间，尽快转为目标性抗生素应用提供帮助，从而可以改善颅内感染高的抗生素治疗准确性。
　　神经外科手术后颅内感染的病原学分布以G+细菌为主，本研究中病原学培养结果中凝固酶阴性葡萄球菌所占比例最高，为28.83%，，其次为金黄色葡萄球菌14.92%，鲍曼不动杆菌排在第3位，这种以阳性菌为主的分布特点与常见的医院获得性感染的细菌流行病学调查结果不同，了解这一特点对于指导经验性抗生素治疗的种类选择有重要意义。
　　虽然手术室环境的改善、消毒技术的进步、高效抗生素的应用使颅内感染发生率明显下降，但颅内感染仍是神经外科一种较常见的合并症，感染一旦发生，治疗比较困难，造成患者较高的病死率和致残率，因此抗生素应用在神经外科术后颅内感染的治疗中起着举足轻重的作用，经验性应用抗生素是否适宜，病原菌对所用抗生素是否敏感，与患者的生存率明显相关，目前的一些研究无论是外科腹腔感染脓毒症还是呼吸机相关性肺炎患者，经验性治疗的抗生素应用的准确性依然只有25-49.5%，经验性应用抗生素不适当直接造成患者病死率增加，本研究中患者在经验性抗生素治疗中有33.4%的致病菌对抗生素敏感，目标性用药中有82.9%的致病菌对抗生素敏感，而且在病原学回报后有29.5%的抗生素调整为适宜的敏感药物。
　　从抗生素应用的种类分析，糖肽类抗生素无论在经验性治疗还是目标性治疗中都是应用比例最高的药物，与手术后颅内感染的细菌流行病学研究结果趋势相一致，本研究中的患者颅内感染病死率降低至3.2%是否与此有关，仍需进一步研究。
　　总之，颅内感染仍是神经外科术后的严重问题，快速诊断及在目前有条件下提高经验性抗生素治疗的准确性，成为亟待解决的问题。
　　参考文献：
　　[1]雷素扬，郭领.普通外科患者术后手术部位感染的易感因素分析及对策[J].中华医院感染学杂志.2012（06）

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