快速康复外科理念在胆肠吻合术中的临床应用效果分析.pdf

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网友pw4463近日为您收集整理了关于快速康复外科理念在胆肠吻合术中的临床应用效果分析的文档，希望对您的工作和学习有所帮助。以下是文档介绍：3IO~_矿不包括胰头、胆管下段肿瘤失去根治性切除的晚期患者。随机分为快速康复外科(FTS)组与对照组,每组36例,FTS组:男27例,女9例,平均年龄(46.4±3.3)岁。对照组:男25例,女11例,平均年龄(41.3±2.3)岁。所有手术均为同一手术组所实施。1.2方法FTS组采用快速康复外科理念进行匍手术期处理:(1)对患者及家属进行简明扼要的康复外科理念宣传,使患者及家属充分理解并f1愿配合治疗,(2)术前仅使用开塞露促进积便清除。(3)术前6h前开始禁食,术前2~0.5h前开始外周静脉置管输入10%葡糖糖500ral,或输入氨基酸注射液250~500ml,(4)不实施胃肠减压,术前0.5h静滴三代头孢类抗生素l。29。(5)术中采用硬膜外联合全麻,使用短效的静脉或吸人麻醉剂。(6)结束手术时用40~45℃温生理盐水冲洗腹腔。(7)放置腹腔引流管,术后24。48h内尽快拔除,(8)术后控制输液量(包括术中的麻醉状态下)。(9)术后4h麻醉清醒后立即口服温开水或几服10%葡糖糖200ml。(10)术后6h开始进食清半流食,渐进过渡到普食。(11)术后6—8h在医护人员监督和指导(来源：[])下下床活动。(12)抗生素使用2—3天,最多不超过5天。对照组采用常规围手术期处理:肥皂水清洁灌肠,禁食、水12h,术前实施胃肠减压、留置导尿,采用全身麻醉,不刻意实施保暖措施,在排尿通畅情况下不限制液体补入,放置腹腔引流管,术后严格按照低于15ml引流量拔除的指征,一般在4~6tl后拔除。术后严格禁食、水,待肛门通气后准予进流质饮食,逐步过渡到普食,部分患者营养指标较低的实施营养支持。术后镇痛采用口服镇痛药物对症处理。出院标准:(1)术前及术后全身不适症状消失。(2)完全恢复饮食。(3)患者可自行走动,饮食及二便恢复正常,切口愈合良好并拆线,有出院意愿。随访情况:患者出院后24~72h内由主管医生电话联系,了解在家调养期间饮食、二便及有无不适状况,预约门诊检诊,预约于7—8d门诊拆除缝线。1.3量化指标(1)患者麻醉苏醒时间、下床活动时间、通气、进食、排便时间、有无应激性溃疡、术后体温升高及住院时程、费用等情况,(2)切口愈合情况及有无并发症等。1.4统计学方法数据x±S表示,应用最新SP(来源：[])SSl3.0软件行统计学分析,两组问比较采用t检验。2结果所有患者均病愈出院,切口Ⅱ/甲愈合,无相关并发症。FTS组在下床活动时间、通气、进食、排便时间提前,并且住院时程缩短、住院费用降低,与对照组比较,差异均有统计学意义(P<O.01),而麻醉苏醒时间、有无应激性溃疡、术后体温升高等无统计学意义(P>O.05)(见表I和表2)。表1两组患者术后下床活动时间、通气、进食、排便时间、住院时程、费用等比较与对照组相比:。P<O.0l表2两组患者麻醉苏醒时间、有无应激性溃疡、术后体温升高及住院时程、费用比较与对照组相比:“P<O.Ol¨o.1¨国际肝胆胰外科昆山论坛论文汇编3讨论现代临床外科是个不断探索并不断优化的经验学科,既往一系列的外科围手术期处理措施,均是前辈医学丁作者的临床经验总结。但是,在探索的过程中,一些常规的、循规蹈矩的临床措施,在保证手术安全和术后康复的同时,可能产生较多的损害和不利于术后康复的效果,因此,近几年来,探索使患者最大化获得手术利益,最小化减少手术并发症的快速康复外科理(来源：[])念应用于临床,逐渐被临床医生采用,并被患者广为接受。快速康复外科(fast track surgery,m)是丹麦外科医师Kehlet首次提f{{的现代外科理念,利用现有临床手段对围手术期各种常规治疗措施进行改良、优化和组合,旨在减少或减轻外科手术打击,加速术后康复【1-21。对于胃肠道手术,传统观点认为要做肠道准备,以便减少肠道细菌的贮流量,尽可能减少吻合口瘘的发生,但同时术前肠道准备,不可避免的会导致脱水,使血压降低嘲,为改善低血压状况,就要给予静脉补液,静脉补液较多,大大增加肺水肘,和肺部感染的风险。同时,过多的液,体导致胃肠粘膜水肿、功能麻痹,不利于术后胃肠功能恢复和早期进食141。对于涉及胃肠道手术的患者,传统的观点认为腹部手术术前应常规留置鼻胃管,防止术后恶心、呕吐,缓解胃肠功能障碍导致的腹胀。直至术后肛门通气,以增加腹部手术的安全性。而现代观点则摒弃陈规,不建议留置鼻胃管作为常规,少数有高度应激性溃疡发生风险的患者考虑使用,大多患者不建议采用。临床观察认为,腹郎外科手术不需常规(来源：[])留置鼻胃管,这样可以减少术后病人口咽部的不适反应,减少肺部感染的风险,有利于病人术后早期恢复进食嘲。对于患者术后何时恢复饮食的问题,临床存在争议。有学者研究表明,术后早期恢复饮食,可降低吻合El瘘、切口及其它感染、肺炎的发生率,并缩短住院时间16I。术前6h前开始禁食,并于术前2~o.5h前适量静脉补人10%葡糖糖500ral或氨基酸注射液250~500ml,可明显减轻术前口渴、饥饿、焦虑及术后胰岛素抵抗,且不增加麻醉的风险m。FTS组与对照组比较,在下床活动时间、通气、进食、排便时间均提前,从而使住院时程缩短、住院费用降低。术中保温是个逐渐被临床医生重视的问题。手术环境温度低,大量输入低温液体,可使心脏事件的发生率增加,肝代谢率降低,凝血功能下降导致出血量增加,免疫功能下降及术后切151感染率增加等,影响患者的愈后旧。FTs组的术中保温措施包括:利用中央空调系统,将室温维持在26。C,术中采用温度40℃以上的温生理盐水冲洗腹腔,手术过程中给患者加盖保温被等,确保体温维持在35—37。C,不(来源：[])仅可避免低温对内分泌及交感神经反应引起的应激,还可以起到减少术中出血、术后感染,降低分解代谢的作用19l。与对照组比较,FTs组由于采取保温措施,因而对患者通气、排便时间、进食时间的提前,较早康复有一定的促进作用。腹腔引流管的放置与否是存在临床争议的问题。有学者认为术后长期放置腹腔引流管容易引起手术部位的感染。研究表明,放置腹腔引流管增加了粪瘘的发生率I彻。因此,有学者主张,小手术,大手术像肝癌切除、肝切除等也不需要常规留置引流管…1。我们的观点是腹腔引流管作为术后观察腹腔引流液的性质及量的重要指标,不应被停止使用。腹腔引流管在24-48h内一般不会引起逆行感染,放置72h以上则有导致逆行感染的风险。从快速康复外科的观点出发,腹腔引流管的放置,要保证术后早期的渗液被及时引流,避免腹腔感染的发生,同时,对术后早期意外出血可及时报警,以便及时补救,保证患者康复。因

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