提高我国中低位直肠癌外科手术疗效的思考
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提高我国中低位直肠癌外科手术疗效的思考
作者：周总光，王存 来源：中国实用外科杂志 2014-10-16 访问次数：
提高我国中低位直肠癌外科手术疗效的思考
四川大学华西医院胃肠外科中心 周总光 王存
结直肠癌的发病率在全世界范围内呈上升趋势， WHO公布了2012年全世界结直肠癌（colorectal cancer，CRC）新发与死亡病例最多的前20个国家，我国排在第一位[1]。全世界发病率最高的国家是澳大利亚和新西兰（男性44.8/10万，女性32.2/10万）；而我国局部地区已远超此线，如上海2012年CRC发病率为56/10万[2-4]。然而，反映CRC疗效的病死率、5年存活率则呈现与欧美发达国家差距不断增大的态势：目前，美国CRC发病率已从1985年的66.3/10万降至2012年的43.7/10万，目标是2020年降至38.6/10万[5]；欧美CRC的5年存活率约65%；而我国数据显示，2012年上海CRC的5年存活率约为44%[3-4]，仅相当于美国ⅢC期CRC（44.3%），应引起高度关注[6]。CRC的临床疗效取决于病人就诊时肿瘤学状况、外科根治手术质量以及肿瘤综合治疗的规范实施。其中，结直肠外科医师所实施的根治术质量，是决定CRC临床疗效的重要环节，尤其是中低位直肠癌根治术技术性影响因素多，包括对精准淋巴结清扫、神经保护、环周切缘完整、远端系膜及肠壁切除距离的高要求等。根治术中任何环节的疏忽，如直肠系膜的盆腔残留、环周切缘的破损或骶前神经干、骶2～4副交感神经及盆丛的损伤等都将导致复发率的升高，5年存活率的下降，以及术后生活质量的降低。所以，一直有外科医生及其根治技术是CRC病人5年存活率及生存质量最大的影响因素之说法，不无道理。
1.微创技术与中低位直肠癌手术疗效的提高
我国中低位直肠癌根治术临床实践均以美国国家综合癌症网络（NCCN）指南为准则，开腹全直肠系膜切除（TME）及腹腔镜TME均为临床主流技术。然而，由于传统开腹TME技术存在视觉盲区，除样本处理、理论规范及随访观察数据外，不能对术者的操作进行精准要求进而评判实施过程，难以形成可用于技术准入考评的开腹TME精准技术规范及质控评价体系。相反，腹腔镜技术具有视野放大、解剖清晰、清扫精准，以及创伤小、出血少、功能恢复快、住院时间短等微创优势[7-8]；可以全程展示中低位直肠癌根治技术，包括其核心技术要求的每一细节；可精准示范，又可对重要技术环节进行客观评价；直观、便捷，对腹腔镜专业技术人员技能的提高帮助很大，深受临床专业技术人员的欢迎，也是CRC腹腔镜技术在全国迅速开展的重要原因[9]。
2.我国中低位直肠癌手术中存在的问题
由于中低位直肠癌位于腹膜反折下盆腔盲区，存在淋巴回流、内脏神经分布、解剖毗邻关系复杂的特殊性，导致TME根治技术的专业性非常强。中低位直肠癌TME根治术涉及环周切缘、骶前神经干、骶2～4副交感神经、盆丛及其分支的保护，涉及侧方淋巴结清扫原则，专业技术难度大、要求高；学习曲线相对长，往往需要经历多次CRC腹腔镜技术培训和临床实践方能掌握其关键技术与要领。数据调查显示，我国目前常规开腹与腹腔镜中低位直肠癌根治术中TME的临床技术水准及推广应用极不均衡，地域差别极大[9-10]。
专业技能的提高与临床实践存在多种形式：（1）参加大型医学中心集中全国优质师资的初、中、高级中低位直肠癌规范化专业技术培训、考核，再回到实践中提高。（2）跟师学徒，进修学习后在实践中探索提高。（3）通过会议观摩、手术录像演示后在实践中探索提高。（4）仍施行传统的直肠癌根治术，但希望学习NCCN指南涉及的TME、环周切缘、远端切除距离、淋巴结清扫原则等根治要求，这在人口众多、医疗机构众多、地域广阔的中国占有相当大的比例。然而，现状令人担忧：相当数量的中低位直肠癌切除实践者鲜于学习交流，各自为阵，习惯经验主导；而国家层面缺乏基于临床试验证据支撑的中低位直肠癌质量控制标准、技术规范及操作指南导向；技术风险增大，并发症、病死率及复发率呈上升趋势；医疗投诉、纠纷及事故增多。另一方面，我国长期以来鼓励发展微创技术，由于监管机制不完善及质控体系尚未建立，我国腹腔镜外科的临床实践长时期处于宽松低约束状态；正是这一特定的历史背景，推进了我国腹腔镜外科的高速发展，也造就了一批又一批腹腔镜外科技能非常优秀的专家。虽然至今NCCN指南除临床试验外仍不推荐腹腔镜直肠癌根治术，我国的临床实践探索都已开展近15年，在大多数地区的三甲医院已作为常规选择术式。在我国不少大型医学中心，腹腔镜中低位直肠癌根治术在技术层面有不少创新，技艺精湛;然而，在创新技术特点凝练以及证明其技术效果的科学证据方面不足，尚缺乏缜密的单中心或多中心临床研究计划并付诸实施；这也是中国精湛的腹腔镜技术融入国际的短板和亟待突破的瓶颈。
在欧美发达国家，医疗法规制度健全，行业协会主导技术准入，对腹腔镜新技术的开展制约性很强，必须经过临床试验的验证，在确认其效果及安全性并经指南推荐后，方能开展。而腹腔镜外科医师则必须通过腹腔镜外科医师的执业准入考核，获得腹腔镜外科执业许可后，方能从事腹腔镜外科临床工作。在我国，政策法规尚不完善、长期缺乏对腹腔镜/内镜技术的准入与监管;未建立腹腔镜技术临床应用前的临床多中心试验验证机制、以及建立在多中心临床试验基础上而形成腹腔镜外科技术操作规范与指南。虽然在我国CRC腹腔镜技术实践过程中，也曾出台过腹腔镜中低位直肠癌根治术不同层面的规范、专家共识或指南，但极少是基于临床多中心试验或前瞻性随机对照试验（RCT）研究而形成;实为专家经验共识，多缺乏循证依据支撑，或证据等级低。近期，中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会2014-01-08（国卫办医发）〔2013〕44号文件颁布了《普外内镜诊疗技术管理规范》，对各级医疗机构及人员资质、硬件、床位、辅助科室和配套设备等做了具体规定，为进一步开展以提高中低位直肠癌根治手术疗效为目标的临床研究和建立技术规范与准入奠定了基础[11]。
3.外科循证与我国中低位直肠癌手术疗效的提高
提高我国中低位直肠癌手术疗效的核心任务是推进中低位直肠癌外科临床实践由经验向循证转化。应充分把握我国国情：CRC高发病率、高病死率、低存活率，与欧美发达国家差距有加大的态势；CRC外科临床实践经验化，技术的准入与监管政策法规尚不完善；以及CRC外科新技术开展评估与验证机制及质量控制与疗效评估体系待建立。科学制定临床研究计划，以我国CRC诊疗现状及临床流行病学研究结果为依据，规范中低位直肠癌根治技术及质量控制为目标，开展中低位直肠癌临床多中心研究，以高等级循证医学证据为支撑，建立我国中低位直肠癌外科根治关键技术规范、操作指南，以及质量控制和评价体系。完整的中低位直肠癌手术疗效及质量评价的临床研究应涵盖以下方面：（1）组建临床研究团队，由临床专业技术人员和循证医学/临床流行病学方法学专家组成。（2）根据我国中低位直肠癌外科临床实践中的需求和临床问题，进行系统性文献评价、流调分析与专家论证，遴选出中低位直肠癌根治关键技术规范和疗效评价的关键问题。（3）基于所遴选的关键问题，开展临床干预性/实验性研究，包括临床多中心前瞻性随机对照试验（RCT）、非随机对照临床试验；或开展临床非干预性实效研究。
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提高我国中低位直肠癌外科手术疗效的思考
引用本文：
周总光,王存. 提高我国中低位直肠癌外科手术疗效的思考[J]. 中国实用外科杂志, 2014, 34(09): 802-803.
本文关键词：提高我国中低位直肠癌外科手术疗效的思考，由笔耕文化传播整理发布。
本文编号：85998
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