阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征舌后区手术并发症研究

发布时间：2018-01-17 16:33

  本文关键词：阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征舌后区手术并发症研究　出处：《武汉大学》2012年博士论文　论文类型：学位论文

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【摘要】：阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)是一种具有严重危害及潜在危险的高发性疾病,由于睡眠时频繁发生低氧及高碳酸血症,最终可引起全身多系统、多器官的渐进性损害。经鼻持续正压通气(nasal continuous positive airway pressure, nCPAP)是OSAHS首选的治疗方式,但是有30%的OSAHS患者拒绝nCPAP,在接受nCPAP的OSAHS患者中也只有50%可以长期使用。对于不愿或不能耐受nCPAP,保守治疗失败以及明显上呼吸道狭窄、塌陷的OSAHS患者,手术是很有必要的。Sher等的系统分析认为未经筛选的OSAHS患者,单独的悬雍垂腭咽成形术治疗OSAHS患者的总有效率仅有40.7%(有效标准为呼吸紊乱指数(respiratory disturbance index, RDI)下降50%,且术后RDI20次/h或呼吸暂停指数(apnea index, AI)下降50%,术后AI10次/h)。对于仅有Fujita Ⅰ型阻塞的患者中,UPPP有效率上升到52.3%,对于Fujita Ⅱ型和Ⅲ型OSAHS患者,其有效率只有5.3%。OSAHS患者的气道阻塞常是多部位的,睡眠中舌根、咽侧壁的阻塞常被低估。Barkdull等通过上呼吸道CT检查发现舌后间隙是重度OSAHS的主要阻塞部位。由此可见,舌后区阻塞可能是制约OSAHS外科手术疗效的原因之一。 目前关于舌后区的手术主要包括颏舌肌前移术、舌骨悬吊术、舌根悬吊固定术、舌根等离子低温消融术、颌骨前移术等。颏舌肌前移术能紧张颏舌肌,扩大舌后气道,但在手术1年后因颏舌肌弹性疲劳,睡眠呼吸阻塞会逐渐增加。舌骨悬吊术被大多数学者认为是一种改善舌根和下咽狭窄和阻塞的有效辅助治疗手段。低温等离子消融部分舌根以扩大舌后空间,其疗效与持续正压通气(CPAP)[6]、舌根悬吊术相近。颌骨前移术是睡眠呼吸障碍外科手术的最后一线治疗,成功率最高(90%),但是因手术步骤较复杂,每年开展的例数并不多。所以在临床上,针对解决舌后区狭窄易于开展的还是舌骨悬吊术和舌根等离子射频消融术。 本文着眼于临床上常用的舌骨悬吊术和舌根等离子射频消融术,分三部分深入展开手术并发症的研究,对于临床上更好地开展及普及此类手术有重要的参考价值及意义。前两部分采用回顾性分析和前瞻性随访观察的方法,分别观察了Repose舌骨悬吊术和舌根等离子射频消融术的术中及术后并发症的发生、友展及转归情况,探讨了可能原因及防治措施。第三部分是在前期对舌根等离子射频消融术后疼痛的观察研究基础上,采用前瞻性随机双盲安慰剂对照试验设计方法,评价术前30min使用双氯芬酸钠栓剂1粒(50mg/粒)对于阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者舌根射频消融术超前镇痛的疗效与安全性。 第一部分阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征Repose舌骨悬吊术的并发症 回顾性分析2005年6月至2009年7月经多道睡眠监测确诊的OSAHS患者行Repose舌骨悬吊术44例的术中及术后并发症。对主诉吞咽异常者进行饮水试验和吞咽动态造影录像检查。患者随访超过2年。所有患者术中没有出现喉上神经及血管损伤、甲状舌骨膜损伤、舌骨骨折、缝线断裂。术中钛钉脱落发生率为15.9%(7/44)。术后没有出现伤口脂肪液化、血肿、感染、异物反应、舌感觉障碍、钛钉脱落、缝线断裂,没有死亡病例。所有患者术后均有颏区厚硬、板块感,93.2%(41/44)在半年内颏部组织软化,6.8%(3/44)在一年后组织软化。术后长期言语异常发生率为4.5%(2/44),表现为说话含糊,流利性差。长期吞咽异常发生率为15.9%(7/44),主要表现为喝水呛咳、吃饭呛咳、食物粘在咽喉部、吞咽不畅感、低头吞咽、感觉食物进入另外的通道。7例吞咽异常患者的吞咽动态造影录像检查发现都存在舌骨运动减弱,喉头上提幅度减弱,没有钡剂吸入气管,3例患者存在会厌谷、梨状窝钡剂明显滞留。 我们较好地避免了伤口脂肪液化、血肿、感染、喉上神经内侧支及甲状舌骨膜的损伤、钛钉脱落、舌骨断裂、缝线断裂等并发症的发生,并总结了一些经验。1.切除颏部的肥厚脂肪组织,有利于悬吊舌骨,有利于减少皮下脂肪液化及伤口感染的可能,有利于改善颏部美观,但应以颏部皮肤平整为度不可切除脂肪过多,以免出现凹陷性瘢痕,引起明显畸形的风险。2.紧贴舌骨下缘和舌骨下肌群深面分离切断舌骨下肌群,上断端电凝止血,下断端缝扎止血,不仅减少术后血肿的可能,而且可以避免损伤喉上神经内侧支及甲状舌骨膜。3.保留舌骨膜,可以缓冲悬吊线对舌骨切割,又避免损伤舌骨上肌群在舌骨附着部位。4.悬吊舌骨前抽去肩下垫肩,则有利于舌骨的前移,避免拉脱钛钉。5.行两钛钉悬吊时,需确认两根吊线均牢固稳定后再剪线。 Repose舌骨悬吊术的大多数并发症都可以被有效避免或在短期内恢复。术后可存在长期言语含糊和吞咽异常,应引起我们的重视。舌骨下肌群离断及舌骨悬吊固定导致吞咽时舌骨及喉头运动幅度减弱,可能是造成术后长期吞咽异常的原因。对于出现吞咽异常的患者,我们针对性地使用门德尔松手法,以及尽量避免食用容易掉渣、酥脆的食物,其吞咽异常可以得到改善。术后说话含糊不清可能是与舌骨悬吊后舌体运动欠协调和舌位抬高有关。对于说话含糊或者舌体明显肥大、舌位较高的OSAHS患者,行舌骨悬吊术应该慎重。 第二部分阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征舌根等离子射频消融术的并发症 2008年3月至2009年12月经多道睡眠监测确诊的OSAHS患者行舌根等离子射频消融术193例,观察并分析其术中及术后出血、感染、舌根血肿、脓肿、疼痛、味觉改变、舌麻木感、舌体运动障碍、言语及吞咽功能障碍发生情况及处理措施。结果显示术中未见并发症,术后疼痛186例(96.4%),颌下水肿155例(80.3%),继发性出血1例(0.5%),夜间猝死1例(0.5%),无舌黏膜溃疡、味觉改变、舌麻木感、舌根血肿、舌根脓肿、伸舌偏斜、言语及吞咽功能障碍。患者术后疼痛为轻中度,双氯芬酸钠栓可以起到良好的镇痛效果。继发性出血患者出血量少,对症处理后未再发出血。夜间猝死1例发生在术后37h,可能是术后局部水肿、疼痛加重睡眠呼吸暂停及夜间低氧血症,诱发心律失常而导致猝死。 舌根等离子射频消融术并发症多表现为疼痛、水肿等轻微反应,通过术后使用抗生素、激素及双氯芬酸钠栓可以有效控制。但是对于合并心肺疾病的重度OSAHS患者而言,舌根等离子射频消融术可诱发心源性猝死,应引起高度警惕。加强围手术期使用CPAP,对于拒绝或不耐受CPAP的患者,可在术后72h内给予持续血氧监护并面罩辅助吸氧、心电监护、血压监护等,及早预防和发现异常,才可能避免猝死的发生。应当关注术后24h内疼痛情况及给患者带来的不适,对于重度疼痛的患者,应积极镇痛。 第三部分双氯芬酸钠栓对舌根射频消融术超前镇痛作用的随机双盲对照临床研究 采用前瞻性随机双盲安慰剂对照试验设计方法,将38例欲行舌根射频消融术的OSAHS患者随机分为两组,试验组术前30min使用双氯芬酸钠栓剂1粒塞肛,对照组使用不含双氯芬酸钠的安慰栓剂。术后运用视觉模拟评分法(visual analogue score, VAS)评估患者术后0h、1h、2h、4h、6h、8h疼痛感觉程度,并观察与双氯芬酸钠栓剂有关的不良反应。结果提示,在术后1h、2h试验组术后疼痛VAS评分低于对照组(t分别为-2.639,-2.346,P0.05),差异有统计学意义。术后未见恶心、呕吐等不良胃肠道反应,没有再次或多次使用双氯芬酸钠栓镇痛。证实了双氯芬酸钠栓剂术前应用有较好的超前镇痛作用,无不良反应,耐受性良好。
[Abstract]:Obstructive Sleep Apnea Hypopnea Syndrome ( Obstructive Sleep Apnea Syndrome ) is a kind of high - onset disease with serious harm and potential risk . It can cause systemic and multi - organ progressive damage due to frequent hypoxia and hypercapnia during sleep . The total effective rate of patients with obstructive sleep apnea - pharyngeal airway pressure ( nCPAP ) is only 40.7 % ( effective standard is respiratory disturbance index , rdi ) 50 % , and the postoperative RDI20 / h or apnea index ( AI ) is decreased by 50 % , and AI10 times / h after operation . The effective rate of UPPP increased to 52.3 % for patients with type 鈪，

本文编号：1437082