【摘要】：1研究背景近年来,随着经济社会发展,城市化明显加快,老龄化也日趋严重,面临的健康问题日趋复杂,慢性非传染性疾病成为主要病因,亚健康人群不断扩长,对卫生资源的布局和卫生服务模式转变提出新的挑战。医改总体任务也明确提出要打造体系完整、分工明确、功能互补、密切协作的整合型医疗卫生服务体系,建立分级诊疗制度,促进基本医疗卫生均等化,缓解群众“看病难、看病贵”问题。出院病人疾病谱虽不能直接反映人群的患病水平及死亡水平,但统计对象是患病人群中病情较严重、需要住院治疗的,其诊断信息来源真实可靠;疾病分类编码相对准确。因此,出院病人疾病谱的研究一方面可以了解人群总体疾病负担和卫生服务需求情况,为确定疾病预防和控制的重点以及患病人群的住院治疗需求提供参考依据。另外一方面不同医院出院疾病谱的构成情况也反映了人群就医流向和不同医院的服务能力,为不同地区不同医院发展方向等提供重要的参考。国内外利用医院出院或入院疾病构成分析疾病谱变化的研究很多,但是大多局限于某家医院或某几家医院,对全部医院记录进行分析的还未见报导;而且利用医院出入院记录进行分级诊疗探讨的研究也不多见。本研究结合国内外研究方法,对重庆市2016年各类医院出院病人的疾病构成进行全面的调查了解分析,以确定重庆出院病人的疾病构成和特点,并对不同地区、不同等级、不同性质医院疾病构成进行了比较分析,以期为重庆分级诊疗体系建立提供参考依据。2研究目的1.摸清目前重庆不同地区、不同时间段、不同性别、不同年龄段主要面临的疾病负担,为医疗卫生资源布局提供参考。2.分析不同等级医院和不同行政级别三级医院出院病人构成差异,为下一步制定科学的分级诊疗制度提供参考。3.分析公立医院和民营医院出院病人的构成差异,为如何引导民营医院发展提供参考。3研究方法通过病案首页对全市699家医院出院病人疾病谱进行分析,按照国际疾病分类法(International Classification of Diseases,ICD-10)进行编码分类及统计,以出院病人的第一诊断为主要诊断作为判定标准。统计分析699家医院出院病人的各种疾病构成比及顺位;出院病人疾病构成的季度情况、年龄情况、性别情况。根据所得资料再对其进行不同等级、不同地区、不同性质医院的对比分析。各类别疾病构成比较主要用卡方检验。4研究结果699家医院2016年出院病人共计3183727人,其中女性病人高于男性(男性占47.04%,女性占52.25%),从年龄分布看,60岁以上人群占比最高,达到41.22%,5-14岁青少年人群占比最少,仅3.37%。从出院病人医院区域分布看,城市发展新区占比最高30.26%,渝东南生态保护发展区最低,占8.05%。从病人来源看,市外病人占4.22%,其中市外病人占比最高的是渝东南生态保护发展区,占比达到9.7%,最低的是渝东北生态涵养发展区,仅0.09%。2016年出院病人排名前10位的疾病分别为:其他慢性阻塞性肺病、慢性缺血性心脏病、肺炎、化疗、脑梗死、头位顺产、急性支气管炎、特发性(原发性)高血压、胃炎和十二指肠炎、其他椎间盘疾患。不同地区出院病人疾病构成不一致(X 2=41.66,P0.001),都市区化疗排第一位,而城市发展新区和渝东北其他慢性阻塞性肺病排在首位,渝东南肺炎排第一位。头位顺产在城市发展新区、渝东北和渝东南均排在前5位,在都市区排在第12位;化疗除在渝东南没有进入前20位外,其他区域均在前20位以内,其中渝东北排在第7位;痔进入渝东南出院病人疾病前20位,但在其他三个区域均没有进入前20位,颅内损伤在渝东北和渝东南进入前20位,但是在都市区和城市发展新区没有进入;其他脑血管病在都市区和城市发展新区均进入前20位,但是在渝东北和渝东南没有进入。不同性别出院病人疾病谱不同,男性其他慢性阻塞性肺病排在首位,女性是头位顺产排首位,但是除男女各自特殊疾病外,不同性别出院病人疾病构成无明显差异(X 2=0.495,P0.05)。从各年龄段出院病人前20位的疾病构成看,5岁以下组前20位疾病出院人数占总出院人数的74.94%,排前3位的分别为:肺炎(20.66%)、支气管炎(7.76%)、新生儿黄疸(6.73%)。5~14岁前20位疾病出院人数占总出院人数的55.42%,排前3位的分别为:急性扁桃体炎(9.77%)、急性支气管炎(7.69%)、肺炎(7.36)。15~44岁组前20位疾病出院人数占总出院人数的37.95%,排前三位的分别为:头位顺产(7.92%)、选择性剖宫分娩(4.68%)、24h内入产程的胎膜早破(2.47)。45~59组前20位疾病出院人数占总出院人数的36.10%,排前3位的分别为:化疗(4.38%)、其他椎间盘疾患(2.97%)、胃炎和十二指肠炎(2.33%)。60岁以上年龄组前20位疾病出院人数占总出院人数的52.43%,排前3位的分比为:其他慢性阻塞性肺病(8.48%)、慢性缺血性心脏病(7.41)、脑梗死(4.87%)。从四个季度出院病人情况看,从1季度到4季度,出院病人数逐步缓慢增加,基本保持平稳。从各个季度的疾病构成看,各个季度前20位病种基本一致,第1,2,4季度前三位病种均为:其他慢性阻塞性肺病、慢性缺血性心脏病和肺炎,第3季度前三位病种分别为:其他慢性阻塞性肺病、慢性缺血性心脏病和化疗;4个季度出院病人前20位病种占总出院人数的比例也比较相近,均在34%—39%之间。不同等级医院出院病人疾病构成有差异(X 2=19.25,P0.001),其中,化疗排在三级医院出院病人的首位,但是未进入二级及以下医院前20位;其他慢性阻塞性肺病在二级及以下医院中排在出院病人首位。三个等级医院前20位疾病病种有13种疾病是相同的,其中三级医院与二级医院比较,三级医院中腹股沟疝、肾终末期疾病、化疗、支气管和肺恶性肿瘤四种疾病在二级医院未进前20位;二级医院前20位的其他非感染性胃肠炎和结肠炎、其他脑血管病、急性扁桃体炎、选择性剖宫分娩四类没有进入三级医院前20位。三级医院与一级和未定级医院比较,前20位疾病中有7种不同。区县三级医院和市级三级医院出院病人疾病构成没有显著性差异(X 2=0.018,P0.05)。2016年民营医院出院病人762814人,占20%;公立医院出院病人2420913人,占80%。公立医院和民营医院出院病人疾病构成不同(X2=21.647,P0.001),公立医院中出院病人胆结石、多发性和未特指部位的急性上呼吸道感染、急性扁桃体炎、非胰岛素依赖型糖尿病、化疗等病种没有进入民营医院前20位,而民营医院出院病人急性子宫旁组织炎和盆腔蜂窝织炎、脊椎关节强硬、其他脊椎病、痔等未进入公立医院前20位。五、研究结论1.从出院病人分析,重庆目前主要疾病构成是呼吸系统、心脑血管系统、肿瘤、胃肠炎、椎间盘、糖尿病、胆肾结石、老年白内障,慢性非传染性疾病已经成为主要疾病负担。随着全面两孩放开,妇女生育以及相关的住院服务也成为主要疾病构成之一,头位顺产是主要生产方式,远高于剖腹产。除与性别有关的特殊疾病外,男女患病并无差异。2.从不同地区提供服务看,渝东南相对较弱,其提供化疗等高端服务能力要明显低于其他区域,都市区由于市级医院聚集,提供服务能力最强,化疗排在其出院疾病构成第一位。3.从不同年龄段看,15岁以下青少年和儿童主要疾病是呼吸道感染,15~44的中青年主要疾病是妇科与产科疾患(占前5位),45~59的中年容易受到肿瘤威胁,60岁以上老年人主要是心脑血管和呼吸系统慢性病。提示我们要加强妇幼保健,强化对中年人肿瘤筛查,推进慢性病综合防控。4.从住院服务看,分级诊疗体系基本建立,三级医院与二级及以下医院出院病人疾病构成不一样,但是仍有很多简单的住院服务在三级医院住院。市级三级医院和区县三级医院疾病构成没有差异,说明三甲创建工程实施后,区县三级医院服务能力明显提升。今后需要我们一方面加强区县医院化疗等诊疗水平,另外一方面要进一步推进分级诊疗,将三级医院部分相对简单的住院服务转移至二级及以下医院。
【图文】：
图 3.1 2016 年全市出院病人前 20 位病种的帕累托曲线Fig 3.1 Pareto curve of the top 20 diseases in ChongQing in 20162 不同地区出院病人疾病构成对比分析为便于统计，我们将都市功能核心区和都市功能拓展区合并为都市区，分析 4个功能区域的出院病人疾病构成。由于都市区三级医院最多，我们这里仅比较其他三个区域疾病构成情况，以城市发展新区疾病前 20 位为基础，， 其中 2016 年都市区医院出院病人前 20 位占总出院病人的 21.75%，城市发展新区前 20 位占总出院的40.25%，渝东北出院病人这 20 种疾病占总出院人数的 35.90%，渝东南出院病人这 20种疾病占总出院人数的 34.31%。经过统计分析得出结果， X2=41.66，P＜0.001，说
图 3.2 不同级别医院出院病人年龄趋势Fig 3.2 Age trends of discharged patients in different level hospitals从各年龄段出院病人前 20 位的疾病构成看，5 岁以下组前 20 位疾病出院人院人数的 74.94%，排前 3 位的分别为：肺炎（20.66%）、支气管炎（7.76%儿黄疸（6.73%）。5~14 岁前 20 位疾病出院人数占总出院人数的 55.42%，的分别为：急性扁桃体炎（9.77%）、急性支气管炎（7.69%）、肺炎（7.3644 岁组前 20 位疾病出院人数占总出院人数的 37.95%，排前三位的分别为：（7.92%）、选择性剖宫分娩（4.68%）、24h 内入产程的胎膜早破（2.47）。4 20 位疾病出院人数占总出院人数的 36.10%，排前 3 位的分别为：化疗（4.38椎间盘疾患（2.97%）、胃炎和十二指肠炎（2.33%）。60 岁以上年龄组前 2出院人数占总出院人数的 52.43%，排前 3 位的分比为：其他慢性阻塞性.48%）、慢性缺血性心脏病（7.41）、脑梗死（4.87%）。详见表 3.8.
【学位授予单位】：重庆医科大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2017
【分类号】：R197.323
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