浙江省苍南县基本医疗保险异地就医联网结算研究

发布时间：2020-04-05 03:57

【摘要】：基本医疗保险是我国社会保险制度的总要组成部分,也是保障社会和谐稳定、减轻参保人员医疗负担的重要保障制度。随着我国社会经济快速发展,现有的医保制度下异地就医问题日益突出。加快完善基本医疗保险异地就医联网结算制度是解决异地就医问题的重要举措。作为我国东南沿海经济较为发达地区的浙江省苍南县是一个具有120万基本医疗保险参保人群的大县,对该县的异地就医联网结算情况进行深入研究对于了解我国异地就医联网结算现状、完善异地就医联网结算制度具有十分典型的意义。本文以浙江省苍南县基本医疗异地就医联网结算为例,对苍南县基本医疗保险参保人员在县外异地就医联网结算的情况进行了深入系统的分析。本研究系统回顾了苍南县异地就医联网结算的发展历程,整理并介绍了苍南县基本医疗保险异地就医联网结算的相关政策,对苍南县异地就医联网结算模式进行全面的分析。研究对从苍南县医保信息系统获取的该县异地就医联网结算数据进行统计分析,研究结果显示该县异地就医联网结算存在着需求较大、目的地较为集中等特点。研究发现当前该县异地就医联网结算存在着联网结算比例不高、异地就医转诊申请难、信息系统故障率高、联网结算和手工结算待遇存在差异、异地就医行为难以有效监管、医保改革难以实施等诸多问题。这些问题给当前苍南县基本医疗参保人员异地就医联网结算带来了许多不便,也给医保业务经办工作和医保基金监管提出了新的要求。本研究还对苍南县医保异地就医联网结算存在这些问题的主要原因进行了分析,发现基本医疗保险统筹层级低、医保信息化建设水平低和基本医疗保险异地就医政策不统一是影响苍南县异地就医联网结算发展的重要体制机制障碍。基于对苍南县异地就医联网结算现状的研究,本文从提高医保统筹层级、统一医保政策、加强信息化建设、提高医保监管能力四个方面对优化苍南县异地就医联网结算提出了具有较强可行性的建议。这些建议对于我国其他地区完善基本医疗保险异地就医联网结算制度都有很强的参考意义。
【图文】：

县内任意定点医院门诊、住院可以市民卡直接刷卡结算，但不能到定点药店购药结算，因该县城乡居民合作医疗保险暂未不报销参保人员购药费用。目前，该县实现异地联网的县外定点医疗机构为 16896 家，其中县外市内定点医院、定点药店为 906 家，其中定点药店为 559 家，三级医院 19 家，，二级医院 57 家；联网结算的市外省内定点医院为 418 家，其中三级医院 132 家，二级医院 175 家；实现跨省联网结算的省外定点医院为 15572 家，其中三级医院为 2519 家。目前该县暂未开通参保人员市外购药联网结算服务，故在温州市外没有可以联网结算的定点药店，城镇职工基本医疗保险参保人员在市外定点药店购药只能凭发票到医保经办部门手工报销，而城乡居民合作医疗保险参保人员在定点药店购药是不予报销的。3.2.2 异地就医联网结算流程苍南县基本医疗保险以苍南县为统筹单位，管理和业务经办相对独立，城镇职工基本医疗保险和城乡居民合作医疗保险基金由县社会保险委员会管理，参保人员的缴费标准和待遇均由县人民政府自行规定，医保结算系统也由县经办部门开发管理。因此与全国其他地区一样，实施异地就医联网结算的难度较大，需要克服的技术障碍也较多。
【学位授予单位】：西北农林科技大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2019
【分类号】：R197.1;F842.684

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本文编号：2614502