健康老龄化背景下医养结合模式及老年人健康保障研究

发布时间：2020-07-03 18:55

【摘要】：【目的】基于需方视角,分析不同医养结合模式之间医养结合服务特点,明确医养结合模式下医养结合服务提供及服务补偿对老年人健康保障的影响,提出医养结合模式下老年人健康保障优化策略,以促进健康公平,实现健康老龄化。【方法】1、文献研究方法通过检索中国知网(CNKI)、万方、Web of Science、PubMed等网络数据库及查阅相关书籍,梳理国内外医养结合与健康保障等研究主题相关理论基础及发展动态,确定健康保障分析维度、研究指标选取、调查问卷和访谈提纲等研究工具。从人社、卫生、民政等部门收集现有政策文件、工作总结、数据报表等灰色文献,获取研究所需的经济、社会、政策、人口、医疗保险等相关信息。2、实证研究方法(1)典型案例现场调研。根据文献研究及专家推荐,采取典型抽样方法现场调研了湖北省咸宁市、宜昌市、襄阳市23个典型医养结合机构及社区;访谈了卫生行政、医保及民政部门的管理人员,医养结合机构/社区管理者等31名知情人;收集了合作协议书、服务管理办法、医保管理办法等制度文件以及地区医保管理数据等资料。(2)询问式问卷调查法。采用国际通用量表和自行设计问卷,面对面访谈式问卷调查了872份医养结合模式下符合纳入排除标准老年人的个人问卷,同时从医养结合机构处获取老年人医疗费用和医保补偿数据。了解不同医养结合模式状态下老年人的医养结合服务需要、医养结合服务利用、保险补偿等情况。(3)个人深入访谈。通过文献研究、选题小组讨论、专家咨询确定老年人半结构式访谈提纲,访谈了22名倾诉意愿和沟通能力强、医养结合机构内就医并获医疗保险补偿、对所处医养结合模式接受极好或极差的老年人,了解老年人选择医养结合模式的原因及其接受意愿、医养结合机构内就医体验及其保险受益体验。3、资料整理与分析方法(1)内容分析方法。对知情人访谈等的定性资料进行整理,归纳医养结合模式内涵,并比较不同医养结合模式之间服务项目、服务价格,以及服务补偿的区别与特点。(2)提炼主题。将22份老年人访谈录音转录为文字稿,导入质性研究分析软件Nvivo11.0进行资料管理和分析,在医养结合服务利用和服务补偿体验的“本土概念”下创建节点进行细致编码,之后再合并节点并将其分组,形成相关的类别,通过反复比较、归纳、提炼相关主题。(3)统计及回归分析。采用卡方检验分析不同医养结合模式老年人的个体特征,采用无序多分类Logistic回归模型、二元回归模型进行医养结合模式选择及其接受意愿影响因素分析,采用秩和检验和多重线性回归模型分析老年人住院补偿情况。(4)倾向性评分匹配法。采用倾向性评分匹配,匹配不同医养结合模式之间影响结果变量的混杂因素,在模式之间均衡可比的基础上,分别从健康状况公平、卫生服务利用公平、卫生服务筹资公平维度,分析医养结合模式本身对老年人健康保障的影响。【结果】1、明确了医养结合模式下老年人健康保障影响机制。宏观的政治、经济、文化、制度因素,对老年人健康保障发挥间接、长效的影响;医养结合模式下核心主体——医养结合机构、医保机构、老年人三者之间通过医养结合服务的提供、补偿以及利用,对老年人健康保障发挥直接、短期的影响。2、归纳了四种主要的医养结合模式内涵及特点。在服务提供方面:养内设医模式能较好兼顾养老服务和基本医疗服务供给,特殊医疗护理提供有限,养老服务价格适中。医内设养模式在提供便捷、有效的医疗护理服务方面有明显优势,但养老服务价格起步高、精神文化服务提供不足。医养联合模式健康管理服务覆盖所有入住老年人,但健康管理服务频率不及医内设养模式和养内设医模式,养老服务价格相对较低。社区居家医养模式更符合中国传统养老观念,且受家庭支持系统的影响大,居住环境不符合适老化需要,健康管理服务主要针对重点人群,居家医疗服务的门槛高、覆盖有限。在服务补偿方面:四种模式的医保报销政策总体一致,生活照料服务等养老服务不纳入医保补偿范围。区别在于,医内设养模式是唯一将康复医疗项目纳入医保报销范围的模式。社区居家医养模式的家庭病床属于医保定点床位、纳入医保报销范围,但居家医疗服务能够被纳入医保报销范围的政策仍在试点推行,导致服务覆盖有限。医养联合模式居民住院医疗报销比例50~70%,报销比例低于其他三种模式(60%~90%),与该模式内医疗机构等级高于其他模式有关。3、证实了老年人选择医养结合模式受多方面因素影响。参加职工医保的老年人选择医内设养模式、养内设医模式的可能性分别是未参加医保老年人的92.1倍(95%CI,4.8~175.3)、39.9倍(95%CI,2.7~58.1);未婚、离异或丧偶老年人选择养内设医模式、医内设养模式、医养联合模式的可能性分别是在婚老年人的3.5倍(95%CI,1.4~9.2)、4.5倍(95%CI,1.5~13.9)和2.6倍(95%CI,1.2~5.7);经济收入水平低的老年人更倾向于选择社区居家医养模式。自评健康状况一般的老年人选择养内设医模式、医内设养模式的可能性分别是自评健康状况良好的3.3倍(95%CI,1.2~8.9)、3.5倍(95%CI,1.1~11.2)。功能有明显障碍、功能下降者选择养内设医模式、医内设养模式、医养联合模式的可能性分别是功能正常者的27.7~212倍、12.6~55.2倍。老年人医养结合模式接受意愿与实际选择不完全符合。功能有明显障碍的老年人对医养结合服务接受度更高,如功能有明显障碍的老年人接受养内设医模式的可能性是功能完全正常者的5倍多(95%CI,1.5~23.4);社会支持得分越低,老年人的接受意愿越低,如社会支持得分最低组接受医内设养模式、医养联合模式和社区居家医养模式的可能性是得分最高组的1.2%~30.3%。4、证实了不同医养结合模式老年人健康保障存在差异。在健康状况公平维度,匹配后医内设养模式老年人生命质量低于医养联合模式老年人(t=-3.05,P0.05),与医内设养模式中精神文化服务提供不足、建筑环境设施在一定程度上限制老年人功能发挥有关;医内设养模式老年人主观幸福度高于社区居家医养模式老年人(t=3.18,P0.05),与医内设养模式提供便捷、有效医疗服务让老年人感到充分的安全感有关。在卫生服务利用公平维度:医内设养模式老年人血压测量服务、血糖测量服务、体检服务利用频率高于其他三种模式(P0.05),与医内设养模式提供的规范化、流程化的健康管理服务有关。养内设医模式、医内设养模式老年人门诊服务利用频率分别高于医养联合模式、社区居家医养模式老年人(P0.05),与养内设医模式、医内设养模式服务地理可及性高有关。在卫生服务筹资公平维度,同等收入水平的职工医保参保老年人,在医养联合模式中获得的住院医疗补偿金额高于医内设养模式、社区居家医养模式(H=12.9~19.8,P0.05)。同等收入水平的居民参保老年人,在医养联合模式下获得的住院医疗补偿金额分别高于社区居家医养模式(H=19.7~37.5,P0.05)、养内设医模式(H=23.6~35.2,P0.05)、医内设养模式(H=23.0,P0.05)。医养联合模式的医疗机构在养老机构中提供服务项目不纳入医保报销范围,降低了健康管理服务提供的积极性;同时,由于服务成本更高,该模式下老年人更易于发生高成本住院,造成医保基金支出和个人经济负担重,并可能导致医疗卫生资源挤占。5、上门医疗服务、居家医疗服务以及养老机构内医疗服务等医养结合服务难以有效满足老年人需要,医养结合模式选择缺乏合理引导,子女精神赡养、适老化环境、精神文化服务等支持和促进性环境建设不足,医养结合服务可负担性仍较低,卫生服务利用不公平,医疗资源挤占等问题影响着老年人健康保障和健康老龄化的实现。其关键问题在于医养结合服务提供体系不健全和医疗保险制度建设不完善。【结论】老年人医养结合模式选择不仅受到健康因素、环境因素的影响,更受经济因素的影响,经济收入低的老年人存在医养结合服务需要难以得到满足的情况。完善服务提供及保障体系,适当向低收入老年人倾斜,有助于提高医养结合服务的可及性,改善整体保障水平。医养结合模式下老年人健康保障水平,不仅受社会经济与政策环境的影响,而且受医养结合服务提供以及医养结合服务医保补偿的影响。应针对性优化医养结合模式的服务提供以及服务补偿策略,以改善老年人健康保障,促进健康公平。一方面,应针对性加强医养结合服务提供、引导老年人合理选择医养结合模式、关注老年人精神文化和临终关怀服务需要。另一方面,应拓展医保筹资渠道、优化补偿机制设计、探索发挥健康风险分担作用、加快发展独立于基本医疗保险的长期护理保险。【创新与不足】研究创新之处:研究视角上,本文从需方视角出发,关注老年人医养结合服务需要,分析老年人医养结合模式选择及其接受意愿,研究老年人在医养结合模式下的健康保障水平,提出健康老龄化背景下医养结合模式健康保障优化策略。因此,本文在研究视角上具有一定的新意。研究思路上,本文以健康公平理论、福利经济学理论等经典理论为依据,在综合考量健康社会决定因素对老年人健康影响的基础上,构建医养结合模式下老年人健康保障影响机制概念模型,为开展实证研究提供理论依据,同时为研究内容和方法的确定提供了支撑。研究各个章节之间衔接严谨。因此,本文在研究思路上具有一定的创新性。方法应用上,本文运用倾向性评分匹配,通过匹配不同医养结合模式之间影响结果变量的混杂因素,验证医养结合模式本身对老年人健康保障差异的影响,即验证医养结合服务提供及服务补偿对老年人健康保障差异的影响。因此,本文在方法应用上具有一定的创新。研究局限与展望:在构建倾向性评分匹配的过程中,因测量方法有限未采集到所有的影响变量,因此在匹配过程中可能忽略了个别对匹配有效性带来影响的混杂因素;同时,因医养结合模式之间初始差距较大导致样本损失时,可能会影响样本的代表性,未来可以通过增加样本量以提高样本代表性。本文基于倾向性评分匹配对医养结合模式之间的健康保障水平的差异以及影响的研究,采取的是平行对照的研究思路。未来可以对老年人接受医养结合服务及其补偿前后健康保障水平的差异进行研究,更好的验证医养结合服务提供及服务补偿对老年人健康保障的直接影响。
【学位授予单位】：华中科技大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2019
【分类号】：R197.1;D669.6
【图文】：

路线图,研究技术,路线图,结合模式

1.7研究逻辑框架1.7.1技术路线图图1-1 研究技术路线图相关理论国内外研究成果相关政策医养结合模式下老年人健康保障影响机制概念模型构建基于典型案例分析的医养结合模式比较研究老年人医养结合模式?

健康老龄化,全球

图2-2 WHO《关于老龄化和健康的全球报告》健康老龄化力指个体在任何时候都能动用的全部体力和脑力的组合[67]。包健康特征和个体特征，可以具体化为性别、年龄、患病情况、能、认知功能等特征。挥指使个体能够按照自身观念和偏好来生活和行动的健康相关力与相关环境特征以及两者之间的相互作用构成[67]。指社会、政治、经济和自然/建筑环境，包括卫生系统和社会功能发挥反应了其与所在环境的互动以及环境对健康老龄化的该有机会在支持和促进性的环境中实现健康老龄化，即使是在内在能力衰退时也应如此。健康老龄化并非由机能或健康的某一水平或阈值来界定，它反境之间的持续相互作用，受多种因素影响，包括多种健康决定

【参考文献】