中美两国医院感染诊断标准比较分析及在现患率调查中的应用比较

发布时间：2020-07-11 18:36

【摘要】：医院感染是一个重要公共卫生问题。2013年WHO发布的世界卫生报告指出,1995-2010年高收入国家医院感染总患病率为7.5%。医院感染防控对于维护患者健康与安全具有重要作用。然而近年来,医院感染暴发事件却频繁出现,包括2003年医院内发生的“非典”传播,这些事件影响巨大,伤亡惨重,教训深刻。一方面,医院感染给入院患者本应得到救治的身心又构成新的威胁,增加医务人员工作量的同时也使得工作环境处于不安全状态。另一方面,医院感染防控会带来额外的处置经费,给医院经济效益带来严重的影响,且多为事后防控补救措施,工作开展极为被动。医院感染诊断标准至关重要,其对早期医院感染识别,以及早期防控均起到关键作用。目前我国一直沿用2001年卫生部颁布的医院感染临床诊断标准及陆续颁布的其他相关诊断标准(《外科手术部位感染预防与控制技术指南(试行)》等三个技术文件的通知(2010年)和《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南》(2013年),医院感染相关因素已经发生显著变化,诊断标准修订工作很有必要。而美国CDC/NHSN医院感染诊断标准每年均有修订,被业界认可,且被世界多国参考应用。目前中国行政部门也正在考虑修订现有的医院感染诊断标准。在专家论证之前,开展美国诊断标准在中国某综合医院的应用探索研究,深入分析中、美医院感染诊断标准的差别,对中国的医院感染诊断标准修订将会提供很好的借鉴依据。本研究首先采用文献研究法,对中、美医院感染诊断标准的相关内容进行比较,结果显示,中国医院感染诊断标准中疾病类别有41个,美国诊断标准中疾病类别有44个;美国诊断标准有7天感染窗口期、重复感染期等概念;中、美诊断标准在部分感染类别的判定依据方面存在一定差异,包括监测时间、症状、体征和辅助检查等。然后我们采用横断面调查的方法,以北京某三级综合医院2018年5月23日975名住院患者为调查对象,分别采用中国和美国CDC/NHSN医院感染诊断标准对医院感染患病情况和相关信息进行调查,并对重点监测项目如器械相关的导管相关性血流感染、导尿管相关性尿路感染、呼吸机相关性肺炎、手术切口感染等进行深入病例对比分析研究。该院975名当日住院患者,其中男性为530例(占54.4%),女性445例(占45.6%);年龄6岁~94岁,平均(62.1±0.6)岁,中位数63岁,主要患者群体处于50岁~90岁之间(占76.7%);其中已经进行手术患者229例(占23.5%),术前使用抗菌药物为92例(占40.1%);抗菌药物应用患者为371例(占38.3%);动静脉插管患者165例(占16.9%);泌尿道插管患者153例(占15.7%);使用呼吸机患者12例(占1.2%)。运用中国医院感染诊断标准判定医院感染患者23例,现患率为2.4%,符合国家相关标准要求(三级医院≤10%),低于全国同期水平(3.2%),持平于北京市现患率同期平均水平(2.4%)。根据美国(CDC/NHSN)医院感染诊断标准判断,发生医院感染患者共34例,现患率为3.5%,经统计学分析,中、美不同诊断标准下医院感染现患率差异有统计学意义(校正χ~2=9.09,P=0.001)。器械相关性医院感染诊断方面,动静脉插管患者共165例,根据中国和美国诊断标准发生导管相关性血流感染(Central Line-associated Bloodstream Infection,CLABSI)分别为3例和5例,感染率分别为1.8%和3.0%;泌尿道插管患者共153例,根据中国、美国诊断标准发生导尿管相关性尿路感染(Catheter-Associated Urinary Tract Iinfection,CAUTI)分别为5例和6例,感染率分别为3.3%和3.9%;使用呼吸机患者共12例,根据中、美诊断标准发生呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associated Pneumonia,VAP)分别为4例和5例,感染率分别为33.3%和41.7%;手术切口医院感染诊断方面,有手术切口患者共227例,根据中国和美国诊断标准发生手术切口感染者分别为5例和9例,感染率分别为2.2%和4.0%。中国和美国诊断标准判定的各类器械相关性医院感染和手术切口感染的感染率均无统计学差异(P0.05)。对不同感染类型的典型病历进行深入分析,结果发现:一、在器械相关性医院感染诊断方面,中、美医院感染诊断标准在症状表现等方面有差异,如CAUTI疼痛性质及位置,中国诊断标准中为下腹触痛、肾区叩痛;美国诊断标准中肋脊角疼痛或压痛即可诊断;CLABSI体征方面,中国诊断标准需有脓性分泌物,美国诊断标准中有渗出液即可诊断;影像学检查如VAP中国诊断标准需有影像学改变,美国诊断标准中无影像学改变也考虑诊断等方面存在差异,导致个别感染病例的判定结果不同,美国CDC/NHSN诊断标准下器械相关感染例数增多,由12例增至16例,新增病例均与此有关。二、在手术切口感染诊断方面,中、美医院感染诊断标准在监测时间长短上存在差异,如中国诊断标准在手术术后30天,而美国诊断标准为手术术后90天均考虑手术切口感染,导致诊断例数增多4例,新增病例与此有关。三是其他不同类型感染病例方面,如艰难梭菌感染、外耳道感染,中国院感诊断标准缺失,导致诊断病例的增加。综上所述,本研究发现中、美两种医院感染诊断标准获得的总体现患率差异有统计学意义,但三类器械相关性医院感染感染率、手术切口感染率比较均为无统计学差异,中国医院感染诊断标准在诊断例数方面少于美国医院感染诊断标准。经过进一步深入调查分析,我们发现中、美医院感染诊断标准在时间、症状、体征、影像学检查等方面的要求存在差异,这可能是导致个别感染病例的判定结果不同的主要原因。美国器械相关性医院感染的诊断标准更为宽泛,而我国诊断标准较为严格,例如在导管相关性血流感染方面,中国诊断标准中置管处应有脓性分泌物,而美国诊断标准中有渗出物,即考虑临床诊断;而在导尿管相关性尿路感染方面,中国诊断标准为下腹触痛、肾区叩痛,美国诊断标准肋脊角疼痛或压痛即考虑临床诊断,这可能会导致医院感染出现低估和错判现象。准确判断医院感染发生,对于研判医院感染流行变化趋势、早期控制医院感染传播和提高医院感染管理至关重要,而我国目前缺乏对于不同诊断标准的比较研究,建议进一步加强美国医院感染诊断标准在我国的适用性研究,为修订完善我国医院感染诊断标准提供科学依据。
【学位授予单位】：军事科学院
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2019
【分类号】：R197.323
【图文】：

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图 1 中国不同年份医院感染现患率趋势医院感染诊断标准使用与研究现状早期以美国为代表的医院感染研究于上世纪后期逐渐开始。美染”定义在 20 世纪 70 年代，是以监测为目的，由美国 CDC 提年正式推广至已经加入疾控中心国家医院感染监测系统的医院中提出的定义被进一步细化，分别在 1992 年提出手术切口感染（提出与呼吸机相关性肺炎（VAP）[41]，2008 年提出血流感染（[42]，2010 年提出尿路感染（UTI）[43]。2013 年，美国 CDC 运网络（NHSN）设置了鉴定与医疗相关的感染病例标准；2015体的感染部位发布了一系列具体的修改[44-45]。0 年代的欧洲，因感染控制工作实施的目的不尽相同，欧洲的国继承美国疾控中心的标准，有的在其基础上加以修改，也有的就导致了标准方法的多样性，以及数据结果可比性不高。协同控系统最终统一医疗感染的定义，此举最初由“Europe Link 的

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军事科学院硕士学位论文医院感染管理应用系统截图汇总(图 3—图 13)目前，该医院院感部门常用的医院感染管理与控制、监测等各类电子系统 20项，本次调查研究的数据通过如下电子系统抓取与人工床旁问询相结合方式进行统计汇总，现将其中 11 套主要数据应用系统截图分列如下（详见表 18、图 3-13）。

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