腹膜透析在六安市终末期肾病人群中的临床应用

　　终末期肾病(end stage renal disease，ESRD)发病率在世界范围内呈不断增长的趋势。调查研究结果显示，我国成年人群中慢性肾脏病的患病率为10．8％，据此估计我国现有成年慢性肾脏病患者1．2亿人，但成人慢性肾脏病的知晓率仅为12．5％ ，农村地区居民是慢性肾脏病高发人群。

　　进入21世纪以来，我国ESRD患者的肾脏替代治疗(renalreplacement therapy，RRT)以每年11％的速度增长，庞大的医疗费用已对政府造成了很大的经济、社会负担。RRT主要包括血液透析(hemodialysis，HD)与腹膜透析(peritoneal di—alysis，PD)，持续性不卧床腹膜透析(Continuous ambulatorypefitone~dialysis，CAPD)是PD最常见的治疗方式。根据我国透析登记报告，2011年底我国PD与HD病人数量分别为2．6万和16．3万人，这种状况与多种因素有关，特别是与政策导向有关，随着PD技术的Et益完善，政策上的支持日益加强，PD病人的数量也会逐渐增加。

　　我院自2010年3月以来，至今已开展PD病人共148例，现就这些患者的构成、并发症和相关情况等进行回顾性研究，探讨腹膜透析在我市ESRD人群中的应用。

　　1 对象与方法

　　1．1 对象 2010年3月至2013年5月在我院住院的ESRD患者，植入PD导管进行PD治疗者共148例。

　　1．2 PD植管、CAPD操作方法和随访患者均采用开放式手术进行PD导管植入。采用Baxter公司的Tenckhof管，其中卷曲管76例，普通直管72例、“双联系统”腹透管和腹膜透析液进行PD治疗，腹透液葡萄糖浓度为1．5％ 和2．5％二种，根据患者实际容量状况和腹膜平衡试验结果调整，透析剂量：CAPD 2 000 mL×2—5周期／24 h。

　　植管后先行间歇性腹膜透析(intermittent peritoneal dial—ysis，IPD)，3～5 d后开始CAPD。患者出院前均进行有关居家CAPD健康教育及操作培训，培训评估得分须达90分以上方可出院。每月电话随访一次，不定期门诊随访，特殊患者上门家访。

　　1．3 资料采集 患者资料包括性别、植管时年龄、住址、原发病、医疗费用支付类别、植管时间、植管方式、透析管类型、并发症等。

　　1．4 相关指标的计算腹膜炎发生率=12月内所有PD患者的腹膜炎次数／12月内所有PD患者贡献的月数；退出腹膜透析前治疗时间(time on therapy，TOT)=总掉队病人月总和／总掉队病人数；掉队率(drop out rate，DOR)=掉队人数／平均病人数。

　　2 结果

　　2．1 一般情况148例进行PD治疗的ESRD患者中，男性85例，女性63例，年龄14—80岁，平均(46．21±17．2)岁，其中<30岁14人(9．46％)，30—55岁111人(75％)，56—65岁l4人(9．46％)，>65岁9人(6．08％)；腹膜透析时间：1～36月；原发病：慢性肾炎107例(72．3％)，糖尿病、肾病l2例(8．1％)，良性小动脉肾硬化l0例(6．75％)，梗阻性肾病3例(2．02％)，狼疮性肾炎4例(2．7％)，类风关。肾病4例(2．7％)，痛风性肾病2例(1．35％)，紫癜性肾炎1例(0．67％)；医疗保险情况：职工医保19人(12．83％)，城市居民医保5人(3．38％)，新农合医保124人(83．78％)。

　　2．2 临床转归及并发症情况临床转归：退出34例：其中改血液透析l3例(原因为感染l2例：真菌4例，结核l例，其它感染7例，漂管：1例)，转肾移植1例，死亡20例(原因：心脑血管疾病11例，严重感染2例，自杀2例，不明原因腹腔出血1例，恶性肿瘤1例，不明原因3例)；并发症：发生遂道感染2例，出口处感染5例，胸腹瘘1例，漂管9例(6．75％ ，其中6例均为卷曲管，3例为普通直管)；发生腹膜炎32例(腹膜炎发生率为1：49病人月)，其中：真菌4例，金黄色葡萄球菌5例，头状葡萄球菌3例，表皮葡萄球菌2例，d一溶血链球菌1例，微球菌2例，鲍曼不动杆菌1例，肺炎克雷伯杆菌1例，阴沟肠杆菌2例，鲍氏志贺菌1例，结核杆菌1例，培养阴性9例(28．12％)。

　　截止到2013年5月腹膜炎发生率：1：49病人月，DOR为16％ ，TOT为21．2月。第一年患者生存率：91．22％ ，技术生存率：91．22％ ；第三年患者生存率：87．84％ ，技术生存率：86．94％ 。

　　3 讨论对于ESRD患者，目前最主要的治疗方法仍是透析疗法。与血液透析相比腹膜透析有以下优点：(1)在透析时无明显急剧的血液动力学变化，因此，对有心脑血管并发症的高龄患者来说腹膜透析更加安全。(2)腹膜透析24 h持续平衡进行，很少发生失衡综合征。(3)无需建立血管通路，适合血管条件差，建立动静脉内瘘有困难的患者。(4)无需体外血液循环，不需扎针，不会流失血液和发生交叉感染。

　　(5)不需抗凝剂，一般不用肝素，更适合于有出血倾向的患者。(6)能较好地保护残余肾功能。(7)清除中分子物质优于普通透析。(8)无需血透机、水处理等特殊设备，操作容易，可在家自己操作；且透析时不卧床，对正常工作和学习影DflJJ,。(9)腹膜透析通过腹膜可清除部分血管活性物质，使血压易于控制。当然它也有诸如：(I)易发生腹膜炎。

　　(2)小分子物质清除率低。(3)蛋白质丢失多，易导致营养不良。(4)透析液中的糖易引起血脂、血糖升高及体重增加等缺陷。2011年在卫生部腹膜透析培训示范中心工作会议上，将把大力推进腹膜透析作为我国医改重点工作任务，并做好了相关各项医疗保障任务的动员和部署。加之香港地区“腹膜透析优先”政策的成功实施，可以预计未来我国腹膜透析患者的数量还会持续的增加。

　　近几年随着透析方法、透析液和透析装置技术的不断改进，使腹膜透析的并发症大为减少，越来越多的患者选择了腹膜透析。我中心PD患者大部分来自六安市周边地区，属于经济欠发达地区，终末期肾脏病患者的救治比例仍处于较低水平，本组患者职工医保19人(12．83％)，城市居民医保5人(3．38％)，新农合医保124人(83．78％)，农村病人占了绝大多数，也反映了这种状况。同时山区交通不方便，血液透析难以涵盖二级以下医院，患者距血液透析中心较远，也是大部分农村患者选择腹膜透析的重要因素之一。

　　原发病的分布与国内其他中心相仿，只是慢性肾炎的比例占到了72．3％ ，而糖尿病 肾病仅占8．1％ ，可能与本地区经济相对落后，慢性肾炎占整个慢性肾脏病比例较高，同时与医生对病人的选择有关。本组患者平均年龄：(46．21-4-17．2)岁，其中<30岁14人(9．46％)，30～55岁1l1人(75％)，56—65岁14人(9．46％)，>65岁9人(6．08％)，年龄结构较轻，85％以上分布在55岁以下，非常有利于PD治疗，近期有资料表明，65岁以上老年患者其2年、5年生存率及技术生存率与65岁以下组并无明显差异 ，笔耕论文，但本组患者>65岁仅占6．08％ ，且观察时间较短，故未做进一步分析。我院患者使用的全部都是Tenckhof导管，漂管率6．75％ ，且多数为卷曲管，与国内报道的16．67％ 明显偏低 ，可能与我们每次的术前准备较为充分有关，但有一例因为漂管作了三次手术，可能与患者自身体质有关，感觉卷曲管与普通直管相比无明显优势，反而因为管头体积较大，增加大网膜裹管的机率。发生腹膜炎32例(1：49病人月)，其中：真菌4例，金黄色葡萄球菌5例，头状葡萄球菌3例，表皮葡萄球菌2例，d一溶血链球菌1例，微球菌2例，鲍曼不动杆菌1例，肺炎克雷伯杆菌1例，阴沟肠杆菌2例，鲍氏志贺菌1例，结核杆菌1例，培养阴性9例(28．12％)，与其他报道相似；只是真菌性腹膜炎比例较高，可能与我市患者大部分在山区农村，居住环境较差，交通不便，经济相对落后，文化层次较低，加之我们开展腹膜透析时间较短，梅雨季节到来时针对性宣教不足等有关；培养阴性的腹膜炎占28．12％ ，与国内其他中心报道相比偏高，与我们实验室不能做离心培养相关，以后要加强这方面的工作。退出原因除患者死亡外，感染占据了绝大多数，可见感染目前仍是PD最主要的并发症。另外，我院DOR为16％ ，TOT为21．2月，DOR呈逐渐下降、TOT呈逐渐上升趋势，与我们加强患者管理，同时严格把关腹膜透析指征相关。第一年患者生存率：91．22％ ，技术生存率：91．22％ ；第三年患者生存率：87．84％ ，技术生存率：86．94％ ，患者死亡原因，主要以心脑血管并发症为主，也与国内其他报道相似，但病例数较少，未进行进一步比较。另外，国内也有报道，药物介入能显著改善腹膜透析患者营养状况，从而改善患者的长期生存率，这方面我们经验尚缺，有待进一步临床实践中改善、提高 。