肘关节镜入路的解剖安全性和入路选择的研究

发布时间：2017-11-19 14:03

  本文关键词：肘关节镜入路的解剖安全性和入路选择的研究

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【摘要】：目的：关节镜外科作为运动医学的重要组成部分,其技术的发展,已成为与关节置换术并列的20世纪骨科领域重大进步。因肘关节周围结构密集,重要的血管和神经交错,在建立肘关节镜手术入路时要通过这些复杂的解剖结构,造成血管、神经损伤的风险较大,其中神经的损伤发生率相对高且后果严重,同时肘关节腔间隙不规则、狭窄、弧度大等解剖特点,使肘关节镜手术器械操作受限,从而限制了肘关节镜的发展。因此入路选择对肘关节镜的安全性、操作的灵活性都尤为重要。目前文献报道的肘关节镜术的常用手术入路有9个,其中垂直外侧入路与中外侧入路体表标准清楚,定位清晰,距离关节囊近,不易损伤桡神经；后正中入路与后外侧入路的周围无重要神经及血管因而安全；近端前内侧入路、前内侧入路、近端前外侧入路、前外侧入路、前上外侧入路周围有重要的神经及血管通过,因而仍有风险较大。同时由于肘关节镜的手术入路定位也有不同,其中前外侧入路定位差异大,其一(前外侧入路A)定位于肱骨外上髁远端3cm,前方1cm；其二(前外侧入路B)定位于肱骨外上髁远端1cm,前方1cm。究竟哪个入路的安全性较高还没明确的定论。为减少肘关节镜术的并发症,提高疗效,推动其临床应用,本课题通过研究不同入路的安全性,选择最为安全的入路,指导临床工作。具体研究目的如下：1.测量肘关节镜手术入路点距离毗邻神经的最近距离。2.选择其最安全的肘关节镜入路,为临床提供依据。材料与方法：福尔马林浸泡的成人肘关节标本10个,标本无畸形、无损伤,没有接受过外科手术。应用标准肘关节镜的配置器材,解剖器械及测量工具：游标卡尺(精确到1mm)。操作前先于肘关节标本上,仔细触摸体表的解剖标志,并用龙胆紫标记其位置,同时标记肘关节镜所需测量的入路点。先注入20～30 ml水膨胀肘关节。于确定肘关节镜手术入路点,先选择近端前内侧入路处做3mm切口,仅穿透至皮下,然后止血钳分离皮下,用穿刺锥指向肘关节中心穿刺,有水流出后再穿刺锥带上镜鞘穿刺进入关节腔建立入路成功,同时镜鞘引流管开启入水口。生理盐水悬吊约2m高,引流入水。同样方法依次建立前内侧入路、近端前外侧入路、前上外侧入路、前外侧入路A、前外侧入路B。肘关节镜手术入路完成后,肘关节标本从上臂中段到前臂中段所有皮肤、皮下组织剔除,解剖分离出主要神经：尺、正中、桡神经；同时解剖分离肱动静脉以便观察。在肘关节标本上分别做所选肘关节镜手术入路点的解剖观察、解剖测量。在每一个需测量的肘关节镜手术入路点,将肘关节镜的镜鞘连同穿刺锥,指向肘关节的中心插入关节,并留在关节中,助手保持镜鞘的位置,测量屈肘90°位和伸直位下所选肘关节镜手术入路点与毗邻神经的距离(垂直投影距离),游标卡尺测量,精确到1mm,记录测量结果。比较每一个不同肘关节镜手术入路操作的安全性。考虑肘关节肱动脉在正中神经的外侧,较正中神经距离内侧入路更远,因而较正中神经更为安全,故主要测量近端前内侧入路,前内侧入路与尺神经的距离,近端前内侧入路,前内侧入路与正中神经的距离,近端前外侧入路,前外侧入路A,前外侧入路B,前上外侧入路与桡神经(深支)的距离。结果：肘关节镜入路点与周围神经关系及测量结果(见附件表格)。近端前内侧入路与正中神经的距离伸直位(9.6+2.36mm)屈曲90°位(13.4+2.63mm),前内侧入路与正中神经的距离伸直位(6.8土1.93mm)屈曲90°位(10.4+2.22mm)；近端前内侧入路与尺神经的距离伸直位(11.7+2.58mm)屈曲90°位(15.4+2.63mm),前内侧入路与尺神经的距离伸直位(17.4+1.64mm)屈曲90°位(21.6±1.57mm)；近端前外侧入路与桡神经的距离伸直位(7.0±1.69mm)屈曲90°位(10.2±1.61mm)；前外侧入路A与桡神经(深支)的距离伸直位(2.6±1.07mmm)屈曲90°位(5.6±2.06mm)；前外侧入路B与桡神经(深支)的距离伸直位(3.4±1.35mm)屈曲90°位(7.8±2.25mm)；前上外侧入路与桡神经(深支)的距离伸直位(5.1±1.66mm)屈曲90°位(8.1±1.85mm)。结论：1.前外侧入路距离桡神经(深支)最近,临床操作最危险,前外侧入路B(位于肱骨外上髁远端1cm,前方1cm)较A(位于肱骨外上髁远端3cm,前方1cm)安全,建议术中使用定位点B。2.近端前内侧入路距离尺神经及正中神经在内侧入路中最远,为内侧入路中最安全。3.近端前外侧入路在外侧入路中距离桡神经最远,为外侧最安全的入路。4.比较屈曲90度与伸直比较,屈曲90度时神经离穿刺入路更远更安全。5.比较近端前内侧入路与近端前外侧入路及体位变化,肘关节镜的初始入路选择屈曲90度,近端前内侧入路。
【学位授予单位】：西南医科大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2016
【分类号】：R87

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本文编号：1203779