冠状动脉CTA评价老年中高危非心脏手术风险分层策略研究

发布时间：2019-09-28 17:49

【摘要】：第一部分冠状动脉CT造影在中高危险度非心脏手术术前排除冠心病的价值 目的评价冠状动脉CT造影（CCTA）在中及高危险度非心脏手术(非心脏手术)术前排除冠心病、从而避免无必要侵袭性冠脉造影（ICA）的价值。方法本实验共纳入了我院2013年1月至6月间在非心脏手术术前一周内进行冠脉CT造影的157位患者，其中高危风险的非心脏手术19人，中危风险的非心脏手术138人。术后随访6-11月，观察有无心脏事件发生，包括急性冠脉综合症以及继发于急性冠脉综合症的死亡、心律失常、冠脉血管重建及心衰。比较在CCTA指导下术前未行ICA检查的患者以及行ICA检查的患者中，术后心血管事件的发生率有无差异。结果157例病人中，145例的CCTA影像可用于诊断，其中37例无冠状动脉粥样硬化，88例有冠状动脉粥样硬化但管腔狭窄＜50％，此部分患者接受非心脏手术前未行ICA检查；经过术前手术风险评估，118人无明显手术风险，按时进行了手术，另外7例因为冠脉存在多支病变，手术风险比较大，经内科治疗后择期手术。20例有冠状动脉粥样硬化并且管腔狭窄≥50％，在CCTA后3-7天内进行了ICA检查，其中18例得到证实，根据CCTA及ICA结果，经过术前手术风险评估，11例患者按时进行手术，9例患者在冠心病得到内科药物治疗干预后再行手术。经过对冠脉无粥样硬化、冠脉粥样硬化并管腔狭窄小于50%与冠脉粥样硬化管腔狭窄大于50%两组进行统计学分析，CCTA显示的冠脉血管狭窄程度对手术计划的影响具有明显统计学意义（P=0.004）。12例不能通过CCTA进行诊断的患者术前进行了ICA检查，其中4例经过PCI或CABG治疗后进行手术。在未经过ICA检查的患者与行ICA检查的患者比较，术后心血管事件的发生率没有明显统计学差异。结论拟行中高危险度的非 第二部分冠状动脉CT造影指标对老年中高危险度非心脏手术计划的影响 目的探讨冠状动脉CT造影（CCTA）指标对老年中高危险度非心脏手术(非心脏手术)计划的影响。方法回顾性分析我院2012年1月到2013年12月连续入组的非心脏手术术前怀疑冠心病而行CCTA的患者的冠状动脉粥样硬化特征资料，包括冠脉狭窄的严重程度、冠脉粥样硬化病变累及支数、节段累及积分（SIS）、节段狭窄积分（SSS）；记录推迟或放弃手术的原因、分析CCTA结果对非心脏手术计划的影响。应用Logistic回归分析病人冠脉狭窄严重程度、冠脉粥样硬化病变累及支数、节段累及积分、节段狭窄积分与非心脏手术计划改变之间的关系，计算优势比（odds radio， OR），作受试者工作特征曲线（receiveroperating characteristic curve， ROC）并计算曲线下面积。统计应用SPSS22软件完成，P0.05，具有统计学意义。结果本研究共398例患者，其中76例（19.1%）冠状动脉无异常表现；220例（55.3%）表现为轻度冠脉粥样硬化征象；102例（25.6%）显示重度冠脉粥样硬化征象；参考CCTA结果，340例（85.4%）患者如期进行了手术，26例（6.5%）患者干预后择期进行手术，32例（9.2%）放弃手术；Logistic回归分析表明个体冠心病的严重程度、冠脉粥样硬化病变累及支数、节段累及积分、节段狭窄积分是老年非心脏手术计划改变的危险因素，OR值分别为2.07、2.89、1.17、1.16（P均小于0.05）。个体冠心病的严重程度、冠脉粥样硬化病变累及支数、节段累及积分、节段狭窄积分ROC曲线下面积依次为0.613、0.615、0.624、0.648,节段累及积分的最佳截断点为3.50、节段狭窄积分的最佳截断点为3.50。 结论应用冠状动脉CT造影评价术前怀疑冠心病的老年中高危险度非心脏手术患者，冠状动脉粥样硬化指标均会影响手术计划，其中节段狭窄积分的影响较为显著。心脏手术的患者术前冠状动脉CT血管成像可用于诊断冠心病。CCTA表现正常或者冠状动脉狭窄小于50%的病人在术前免除ICA检查是安全的。 第三部分冠状动脉CT造影指标对老年中高危险度非心脏手术术后心血管事件的预测价值以及风险分层策略研究 目的评价冠状动脉CT造影（CCTA）预测老年中高危险度非心脏手术(非心脏手术)术后发生心血管事件的价值；拟定基于CCTA指标的非心脏手术术后心血管事件的风险分层策略。方法回顾性分析我院2012年1月到2013年12月连续入组的非心脏手术术前怀疑冠心病而行CCTA的患者的影像资料，主要包括冠脉狭窄的严重程度、冠脉粥样硬化病变累及支数、节段累及积分（SIS）、节段狭窄积分（SSS）以及临床资料,根据有无术后心血管事件分组，比较两组间各临床资料以及各CCTA指标有无统计学差异；采用Logistic回归分析非心脏手术术后心血管事件的危险因素,利用受试者工作特征曲线（ROC curve）确定危险因素的最佳截断点，将筛选出的危险因素OR值最接近的整数值相加得到非心脏手术患者术后心血管事件风险指数，用于老年中高危险度非心脏手术风险分层。按照有无术后心血管事件分组，通过Logistic回归分析风险指数的OR值，通过ROC曲线确定风险指数的截断点。结果本研究入组患者366例，其中男性228例、女性138例；平均年龄67.6±5.4岁，高危手术38例（均为大血管手术），中危手术328例；冠状动脉节段狭窄积分（≥6.5）、吸烟、心率（≥74.5）是术后心血管事件的危险因素，OR值分别为1.74、2.83、1.07。老年中高危非心脏手术患者术后心血管事件风险指数的OR=1.98(95%CI,1.59-2.48,P=0.000)；风险指数的ROC曲线下面积为0.78（95%CI为0.69-0.87，P=0.000），最佳截断点为3.5。结论冠状动脉节段狭窄积分（≥6.5）、吸烟、心率（≥74.5）是老年中高危险度非心脏手术术后心血管事件的独立的危险因素；老年中高危非心脏手术患者术后心血管事件风险指数在预测老年中高危险度非心脏手术术后心血管事件中有重要价值。
【图文】：

解放军医学院博士学位论文征象（见图 1）；102 例（25.6%）表现为重度冠脉粥样硬化狭窄征象（见图参考冠状动脉 CT 造影结果，经过麻醉科、心内科以及相关手术科室综合评，340 例（85.4%）患者如期进行了手术， 58 例患者推迟或放弃了手术，其 例患者干预后择期进行手术，32 例放弃非心脏手术见表 2）。

69 岁，右肝下叶后段肝癌，拟行右肝部分切除术，术前冠脉 CT 血管造影示前降支近段非钙化斑成，管腔明显狭窄，程度大于 75%，手术被推迟。表 2. 58 例拟行非心脏手术的患者放弃或推迟手术原因和冠脉血管狭窄程度心病严重程度（个体水平）（n）放弃手术原因（n=32） 推迟手术原因（n=26）A.评价认为不可耐受手术(5)重度(28)B.评价手术危险性大，家属决定放弃(6)先行冠脉支架置入或CABG治疗后再手术(17)A.明显的活动后心绞痛 (5)B.弥漫钙化斑块(10)轻度(27)C.评价手术危险性大，家属决定放弃(6)A.频发室早，治疗后再手术(4)B.心肌缺血，治疗后再手术(2)正常(3) 0 心肌缺血，纠正后再手术(3)本组病例中，， 322 例患者发现冠脉粥样硬化，这些患者中有 55 人更改手术划，其中冠脉重度狭窄患者 28 例，冠脉轻度狭窄者 27 例，经过 Fisher 精确检，二者差别具有统计学意义（P=0.001），见表 3。
【学位授予单位】：中国人民解放军医学院
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2014
【分类号】：R541.4;R816.2

【参考文献】

相关期刊论文 前1条

1 Diaz A.;Bourassa M. G.;Guertin M.- C.;Tardif J. - C.;滕增辉;;疑似或已确诊为冠状动脉疾病的患者其静息心率的长期预后预测价值[J];世界核心医学期刊文摘(心脏病学分册);2005年10期

本文编号：2543441