中西医结合治疗原发性难治性肾病综合征方案优化研究

发布时间：2017-04-16 17:25

  本文关键词：中西医结合治疗原发性难治性肾病综合征方案优化研究，由笔耕文化传播整理发布。

【摘要】：研究背景难治性肾病综合征(Refractory nephritic syndrome.,. RNS)是指原发性肾病综合征(primary nephrotic syndrome, PNS)经大剂量泼尼松(1mg/kg/1.73m2·d)治疗8周后,出现无效应(激素抵抗)或部分效应以及常复发和激素依赖者。其中激素无效应为使用标准剂量泼尼松治疗后,尿蛋白无减少,或减少但仍未脱离肾病综合征(nephrotic syndrome, NS)者：激素部分效应则是指经过标准激素治疗后,虽然蛋白尿减少,但24小时尿蛋白定量≥2g/1.73m2。常复发性NS指PNS经过标准剂量激素治疗缓解后半年内复发超过2次,1年内超过3次者。激素依赖是激素减量过程中或停药1月内复发,被迫长期使用激素者。目前西医治疗PNS首选激素,如激素无效或依赖,治疗就非常棘手。配合环磷酰胺(CTX)、氮芥、硫唑嘌呤等治疗,部分患者能够提高缓解率,但RNS的总体治疗效果不满意,而且免疫抑制剂往往存在比激素更为严重的并发症。近年来,新型免疫抑制剂他克莫司(FK506)、环孢素A、霉酚酸酯的问世,为不耐受激素治疗或激素无效的患者带来了一线希望,但其确切临床疗效还待多中心,大样本的循证研究。价格昂贵,有的病人经济难以承担。中医治疗RNS有较多的报道。有的按辨证分型治疗,如将RNS分水肿期和非水肿期进行辨证治疗,水肿期分脾肾阳虚、脾肾气虚、阴虚湿热、瘀水交阻、风邪外袭、外感风寒、气虚外感；非水肿期分脾虚、肾虚、气阴两虚。有的以激素用量变化为基础分阶段治疗,在激素大剂量应用阶段患者属阴虚阳亢和湿热毒邪壅滞两种类型,治疗应滋阴降火、清热利湿、凉血解毒；维持量和减量阶段患者出现脾肾气虚甚至阳虚,治宜健脾益气、温补肾阳。有的按单方、经验方治疗。有的在中药基础上配合西药治疗等。中医药治疗对延缓RNS的进展、减少其复发、缓解和改善病人的症状以及减少因应用糖皮质激素和细胞毒药物所造成的副作用等都有一定的疗效。现中医药和西药治疗RNS虽然有一定疗效,但各自辨证分型,有的分水肿期和非水肿期；有的分四型、五型、六型、七型或十型不等,有的分本虚标实；有的按激素使用不同阶段来分阶段治疗,有的一个主方辨证加减,到底怎样分型和分几型最为合适?使用西药时,强的松,有的每天30mmg起量；有的一直往下减到零,没有小剂量和维持量的平台期；有的在小剂量和维持量阶段维持3个月,以上强的松的用法都是不规范的。CTX有的同强的松一起开始用,有的在强的松减量阶段RNS还没有缓解时使用；有的每天100mg口服；有的隔天0.2g静脉注射；有的8-12mmg/Kg/天,半个月重复使用2天；有的每月每平方米0.5g-0.8g,总量有的认为是6g；有的认为是8g。RNS什么时候开始使用CTX?那种方法最佳?总的来看,INS缺乏一个规范优化治疗方案。研究目的初步评价中西医结合治疗RNS的有效性及安全性,评价中药减少RNS激素及免疫抑制剂的副作用。方法1试验设计采用多中心、随机、双盲、基础对照设计。2临床资料观察病例均为2011年9月至2012年3月在南方医科大学珠江医院、广州中医药大学第一附属医院、威海市中医院、黑龙江省中医研究院、广西中医学院第一附属医院、南方医科大学附属北浯医院、南方医科大学中西医结合医院等全国七家临床试验中心住院及门诊患者,根据主要疗效指标24小时蛋白定量疗效估算最小样本量为120例,采用随机区间随机方法,中西医结合治疗组80例,安慰剂对照组40例。由于本研究还未结束,截止2012年3月,共收集有效完整本例45例,中西医结合治疗组30例,安慰剂对照组15例。3治疗方法所有患者均采用优质低蛋白饮食,标准糖皮质激素8-12周、环磷酰胺(CTX)静脉注射、ACEI/ARB制剂、抗凝和抗血小板聚集药物等基础治疗,并根据病情给予利尿消肿、抗感染、纠正水电解质紊乱等对症治疗。在此基础上,中西医结合治疗组给予中药颗粒剂,主要药物包括气虚方(北芪60g,白术12 g,杜仲15 g,批号：J110804),阴虚方(芡实30g,太子参15g,女贞子l0g。批号：J110805),湿热方(玉米须60g,小叶石苇15g。批号：J110806),血瘀方(水蛭粉5g,益草母15g,山楂20g。批号：J110904),并按照中医辨证论治给予叠加给药,温水冲服,每日3次。对照组给予相应的安慰剂。疗程为12周。4观察指标4.1主要疗效评价指标：24小时尿蛋白定量(24hUpr)有效率4.2次要疗效指标指标：血浆白蛋白(Albumin, Alb)测定,中医证候疗效,血脂[总胆固醇(Cholesterol, Chol)、甘油三脂(Glycerin three greases, TG)],凝血／纤溶指标[纤维蛋白原(Fibrinogen, Fg)、D-二聚体(D-Dimer, D-D)、凝血酶时间(thrombin time TT)、白陶土部分凝血活酶时间(Kaolin partial thromboplastin time, KPTT)]。4.3安全性治疗：血常规、尿常规、大便常规、电解质、肝功能、肾脏B超、心电图、不良反应、终点事件。5疗效评价5.124hUpr疗效评价分为显效,有效和无效三类。显效：尿蛋白定量0.20g/24h,判定为完全缓解；有效：尿蛋白定量0.21-3.5g/24h或基线下降≥50%,判定为部分有效；无效：尿蛋白定量≥3.5g/24h,判定无效。5.2中医证候疗效评价 临床治愈：中医临床症状、体征消失或基本消失,中医证候总积分较治疗前下降≥95%。显效：中医临床症状、体征明显改善,中医证候总积分较治疗前下降≥70%,95%。有效：中医临床症状、体征均有好转,中医证候总积分较治疗前下降≥30%,70%。无效：中医临床症状、体征均无明显好转,甚或加重,中医证候总积分较治疗前下降30%。6统计学处理采用SPSS13.0统计软件进行统计分析,计量资料均以均数±标准差(x±s)表示,组内治疗前后比较用配对t检验,组间治疗前后比较采用两样本均数t检验；计数资料用pearson x2和Wilcoxon W秩和检验。显著性检验均采用双侧检验,P0.05为差异有统计学意义。结果1主要疗效的比较依据24hUpr指标为疗效评价标准,治疗组显效14例,有效11例,无效5例；对照组显效3例,有效4例,无效8例。两组间比较有显著差异(Z=-2.405,P=0.016)。2两组治疗前后中医证候积分变化情况及中医症候疗效的比较 治疗组与对照组治疗后证候积分值均明显下降,与治疗前比较有显著性差异(P0.05)；且治疗组优于对照组(P=0.001)。依据中医征候疗效评价标准,中医证候疗效总有效率治疗组为86.7%,对照组为46.7%,治疗组与对照组比较有显著差异(Z=2.523,P=0.012)。提示中西医结合方案可更好改善中医证候。3两组治疗前后次要疗效的比较 治疗组治疗前后Alb、Chol、TG比较均有显著性差异(P=0.000)。对照组Alb治疗前后比较无统计学意义(P=0.927),而其他指标有统计学意义(P0.05)。治疗后两组间比较均有显著性差异(P24hUpr=0.019、PAlb=0.022、PChol=0.001、Pπ=0.001)。4两组治疗前后肝肾功能的比较两组治疗前后比较,两组治疗后血尿素氮(Blood urea nitrogen, BUN)均有所下降,有统计学意义(P=0.01)；血清肌酐(SCrumCreatinine, SCr)和转移酶变化均无统计学意义(P0.05)。治疗后两组间比较,BUN变化有显著性差异(P=0.001),SCr和转移酶改变无显著性差异(P0.05)。5两组治疗前后凝血／纤溶指标的比较治疗前后组内比较,治疗组Fg、D-D、KPTT、TT有显著性差异(P0.05)；对照组治疗后Fg有所下降(P=0.004),而D-D、kPTT、TT变化不明显,无统计学意义(P0.05)。治疗后两组间比较,各指标有显著性差异(P0.05)6两组治疗前后血常规指标比较 治疗前后组内比较,两组治疗前后血红细胞(red blood cell,RBC)、血红蛋白(Hemoglobin, Hb)、血小板(platelet PLT)均比较均无显著性差异(P0.05)；治疗组血白细胞(white blood cell,WBC)治疗前后比较有统计学差异(P0.05)。治疗后两组间比较,各指标差异无统计学意义(P0.05)7两组治疗前后其他安全性指标比较两组治疗前后大便常规、心电图、肾脏B超比较无显著性差异(P0.05)。8药物副作用观察 治疗过程中两组副反应临床观察比较。治疗组的副反应发生率为53.3%,对照组的副反应发生率为86.7%,治疗组比较对照组的副反应发生率显著降低(χ2=4.849,P=0.028)。结论西医基础治疗、中西医结合治疗方案均能减少难治性肾病综合征尿蛋白,升高Alb,改善主要临床症状：且中西医结合方案优于西医基础治疗方案,并能改善高凝状态,减少激素、细胞毒药物副作用。中医药对激素、细胞毒药物有增效减毒作用。
【关键词】：难治性肾病综合征 中西医结合治疗 临床研究
【学位授予单位】：南方医科大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2012
【分类号】：R692
【目录】：

• 摘要3-8
• ABSTRACT8-18
• 前言18-22
• 第一章 临床资料与方法22-36
• 1 总体设计22
• 2 研究中心22
• 3 试验分组22-23
• 4 样本量估算23
• 5 随机化方法23
• 6 盲法23
• 7 研究对象23-26
• 8 试验药物26-30
• 9 临床试验步骤30-31
• 10 试验评价31-33
• 11 数据管理33-34
• 12 统计分析34-35
• 13 技术路线图35-36
• 第二章 结果36-44
• 1 治疗前一般临床资料比较36
• 2 两组主要疗效评价36-38
• 3 两组次要疗效比较38-39
• 4 两组肝肾功能比较39-40
• 5 两组凝血功能比较40-41
• 6 两组血常规比较41-43
• 7 两组其他安全性比较43
• 8 药物副作用观察43
• 9 中医症候演变规律与分型43-44
• 10 中医症候分型与肾脏病理44
• 第三章 讨论44-53
• 1 现代医学对难治性肾病综合征的研究概况44-46
• 2 祖国医学对难治性肾病综合征的认识46-47
• 3 本方案中药组成分析47-51
• 4 疗效分析51-52
• 5 安全性分析52-53
• 6 不足之处53
• 第四章 结论53-54
• 参考文献54-58
• 研究生毕业论文统计学证明58-59
• 缩写词中英文对照表59-61
• 成果61-62
• 致谢62-63

【参考文献】

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1 张明,孙守宏,王文;康肾汤治疗难治性肾病综合征46例[J];实用中医药杂志;1997年03期

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本文编号：311325