乳腺癌内乳前哨淋巴结活检新型示踪技术的验证研究

发布时间：2017-10-12 17:35

  本文关键词：乳腺癌内乳前哨淋巴结活检新型示踪技术的验证研究

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【摘要】：目的：乳腺癌内乳淋巴结(Internal Mammary Lymph Node, IMLN)状况具有与腋窝淋巴结(Axillary Lymph Node, ALN)相同的预后价值。随着前哨淋巴结活检(Sentinel Lymph Node Biopsy, SLNB)的发展,内乳前哨淋巴结活检(Internal Mammary-SLNB, IM-SLNB)可能以最小的风险评估IMLN状况,为乳腺癌患者提供更为准确的个体化治疗策略。但应用传统示踪剂注射技术内乳前哨淋巴结(Internal Mammary Sentinel Lymph Node, IM-SLN)显像率低,已成为限制IM-SLNB广泛开展的瓶颈。基于既往腋窝SLNB的经验,我们尝试建立了新型核素示踪技术(双象限、大体积和超声引导核素示踪剂注射),并获得了较高的显像率。但由于乳腺癌内乳淋巴引流途径尚不明确,我们无法确定IM-SLN是否同腋窝前哨淋巴结一样,不仅仅是引流乳腺原发肿瘤区域,也是引流整个乳腺腺体的前哨淋巴结；而乳腺癌扩大根治术的弃用,使得我们无法对“新型核素示踪剂注射技术”引导IM-SLNB的准确性进行直接验证。因此,本研究将不同示踪剂注射于乳腺腺体的不同区域,观察其是否可以定位至相同的IM-SLN,以验证乳腺癌前哨淋巴结活检新型核素示踪剂注射技术及IM-SLN假说的的准确性。方法：自2011年12月至2014年12月,455例经活检确诊为浸润性乳腺癌的患者入组本研究,均同意术前接受前哨淋巴结示踪剂注射并同意术中行IM-SLNB。本研究的排除标准为乳腺原位癌、碘过敏、ICG过敏、孕妇及产妇患者。本研究为乳腺癌IM-SLNB新型核素示踪技术的前瞻性队列研究,其中包括3个阶段：1.传统核素示踪剂注射技术阶段(传统技术组)；2.新型核素示踪剂注射技术阶段(新型技术组)；3.新型注射技术验证研究阶段(验证组)。传统技术组：术前3-18小时将核素示踪剂(0.4～1.Oml 18.5～44.4MBq99mTc-硫胶体)注射于肿瘤周围腺体层内。新型技术组：术前3-18小时在超声引导下将核素示踪剂(1.0～1.2ml 9.25～18.5MBq99mTc-硫胶体)注射于距乳晕区0.5～1.0cm的6点和12点位的腺体层内。验证组：按照新型核素示踪剂注射技术注射核素示踪剂,术前1小时进行SPECT(Toshiba GCA 901AHG,日本东芝公司)胸部淋巴闪烁显像和γ探测仪(Neoprobe2000,美国强生公司)检测具有放射性活性的IM-SLN,术前5分钟将荧光示踪剂(1.0ml0.5%吲哚菁绿,Indocyanine Green, ICG)注射于肿瘤周围腺体层内,对明确存在放射性活性IM-SLN的患者行IM-SLNB,术中运用荧光脉管系统成像仪(MDM-I型脉管系统成像仪,廊坊明德生物医药技术有限公司)明确所检出IM-SLN的荧光情况。术前淋巴结闪烁显像和/或γ探测仪发现放射性浓集IM-SLN的将其定义为IM-SLN显像阳性。详细记录IM-SLN的检出数目和示踪剂显像情况,以统计分析IM-SLN的显像率和不同示踪剂的相关率。全部检出的IMLN都进行常规病理检验。完整的记录每一个IM-SLN的核素计数、解剖位置、最大长径、IM-SLNB耗时及详细的组织病理情况。运用SPSS 17.0软件对数据进行统计分析,所有数据均经过正态性检验,计数资料以率表示,对不同方法确定的比率进行卡方或者Fisher检验,相关性分析采用Spearman相关系数进行相关性分析,Kappa系数进行吻合度测量,P0.05时有统计学差异。本研究为单中心临床研究,全部患者都签署了知情同意书并通过了山东省肿瘤医院伦理委员会审查批准(审批号分别为：2005/11/15和SDTHEC20130324)。详细记录术中和术后两周随访中出现的任何毒性反应及不良事件。结果：研究共入组455例乳腺癌患者,其中58例为传统技术组,235例为新型技术组,162例为验证组。三组患者间的年龄、BMI、肿瘤大小、肿瘤位置、肿瘤组织学分型、放射性示踪剂剂量及IM-SLNB时间无明显统计学差异(均P0.05)。新型技术组IM-SLN的显像率为70.6%(166/235),显著高于传统技术组的15.5%(9/58,P0.001)。传统技术组和新型技术组在腋窝前哨淋巴结显像率(P=0.991)、腋窝前哨淋巴结检出数目(P=0.851)及IM-SLN检出数目(P=0.692)方面无统计学差异。验证组IM-SLN的显像率与新型技术组无统计学差异(70.6%,166/235 vs 72.8%118/162,P=0.858)。另外,这两组间的IM-SLNB成功率、IM-SLNB耗时及IM-SLN大小均无统计学差异(均P0.05)。在所有新型核素示踪剂注射技术指导IM-SLNB的患者中(包括新型技术组和验证组),总共检出409枚IM-SLN,中位数为2(范围1-4枚)。IM-SLN的位置主要集中于第2(46.9%,192/409)和第3(39.9%,163/409)肋间,IM-SLN转移均位于第2(56.4%,22/39)和第3(43.6%,17/39)肋间。在验证组中,71.2%(141/198)的IM-SLN位于内乳血管外侧,28.8%(41/198)的位于内乳血管内侧。在临床腋窝淋巴结阴性患者中,IM-SLN的转移率为6.9%(13/188),临床腋窝淋巴结阳性患者的IM-SLN转移率为28.2%(11/39)。24例IM-SLN转移的患者淋巴结分期均发生改变。通过IM-SLNB使10.6%(24/227)患者进一步完善了淋巴结分期,其中4.4%(10/227)患者的淋巴结分期由pN0改变为pNlb,6.2%(14/227)患者的淋巴结分期由pN2a改变为pN3b。其中,10例IM-SLN阳性患者需接受术后辅助内乳区域放疗,实际放疗靶区勾画为患侧胸壁+锁骨上下野+内乳区。4例患者(仅IMLN发现转移)的术后辅助放疗指征发生改变,另外,其中3例患者(IMLN和ALN同时发现转移)的术后辅助放疗靶区勾画发生改变。验证组中110例患者成功进行了IM-SLNB,其中94例确定核素和荧光示踪剂都引流到同一IM-SLN,16例患者仅发现核素示踪剂阳性的IM-SLN。因此,两种示踪剂的相关性和吻合度具有显著统计学意义(Case-base, rs=0.808, P0.001; Kappa=0.79, P0.001)。在本研究中未发现严重的不良反应和不良事件。总共9例患者在注射了ICG之后发现了小的皮肤反应。术中9例患者(3.8%,9/236)出现点状胸膜损伤,术中使用OB胶成功粘合,术后行胸部X线检查均未发现气胸。术中11例患者(4.7%,11/236)出现内乳动脉出血,术中都成功止血。在术后2周的随访中,没有发现任何术后并发症和不良反应。经肋间IM-SLNB并没有增加患者的实际住院天数。结论：1.注射于乳腺癌患者乳腺腺体内不同部位的核素示踪剂和荧光示踪剂能够引流至同侧内乳的同一IM-SLN。2.新型核素示踪剂注射技术引导的IM-SLNB可以准确评估IMLN的转移状况,这为乳腺癌患者制定更为个体化的内乳区治疗策略提供了良好的技术支持。3.证明了乳腺癌IM-SLN假说的准确性,即IM-SLN不仅是原发肿瘤而且是整个乳腺腺体的前哨淋巴结。4. IM-SLNB可以改变乳腺癌患者的淋巴分期,并提供准确的内乳区放疗指征,对临床ALN阳性的乳腺癌患者强烈推荐常规进行IM-SLNB。
【关键词】：乳腺癌 内乳 前哨淋巴结活检 显像率
【学位授予单位】：济南大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2015
【分类号】：R737.9
【目录】：

• 摘要8-12
• ABSTRACT12-17
• 主要符号表17-18
• 第一章 前言18-21
• 第二章 材料与方法21-30
• 2.1 临床资料21-23
• 2.2 主要试剂和仪器23
• 2.3 研究方法23-30
• 第三章 结果30-34
• 3.1 不同注射技术比较30-32
• 3.2 IM-SLNB的并发症32
• 3.3 IM-SLN分布和转移状况32
• 3.4 淋巴结分期和辅助治疗策略32-34
• 第四章 讨论34-43
• 4.1 IMLN的重要意义34
• 4.2 新型示踪剂注射技术的建立34-36
• 4.3 新型示踪剂注射技术的准确性36-37
• 4.4 IM-SLN显像的相关因素37
• 4.5 术前淋巴结闪烁显像的必要性37-38
• 4.6 IM-SLNB的并发症38-39
• 4.7 IMLN转移的相关因素39
• 4.8 术后辅助治疗39-40
• 4.9 研究的不足及完善40-42
• 4.10 展望42-43
• 第五章 结论43-44
• 参考文献44-48
• 综述48-55
• 参考文献53-55
• 攻读硕士学位期间的研究成果55-56
• 致谢56

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本文编号：1020031