恶性血液病合并念珠菌败血症临床特征及归因死亡的回顾性分析

发布时间：2017-10-20 07:33

  本文关键词：恶性血液病合并念珠菌败血症临床特征及归因死亡的回顾性分析

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【摘要】：研究背景：恶性血液病(Hematological Malignancies),是一组起源自造血系统的,以贫血、出血感染为特征的血液系统恶性肿瘤。其主要包括各种类型白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合征等。由于肿瘤细胞在骨髓及及其他造血组织中恶性克隆性增生,广泛浸润造血组织,导致正常造血功能受到抑制,机体免疫细胞的量和质明显异常,致使机体免疫缺陷,易发感染。目前恶性血液病治疗的主要治疗手段包括细胞毒药物化疗、放疗、免疫抑制剂及异基因造血干细胞移植等。而在疾病治疗过程中,往往对机体免疫系统再次给予摧毁性打击,这也就导致感染成为恶性血液病患者整个病程中最常见的并发症。念珠菌,亦称假单丝酵母菌,是一种真菌,广泛存在于自然界中,是真菌中最常见的条件致病菌,亦是定居在人体内的正常菌群。念珠菌对热抵抗力不强,加热至60℃1小时后即可死亡，，但是对干燥、日光、紫外线及化学制剂等抵抗力较强。当机体抵抗力下降或正常定居部位微环境失调时,致使念珠菌在机体某个微环境中成为优势菌群时引起念珠菌感染。常见的致病株包括白色念珠菌、光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌、克柔念珠菌、季也蒙念珠菌、葡萄牙念珠菌等。通常说的念珠菌血症,是念珠菌引起的血流感染。念珠菌属感染占侵袭性真菌感染的80%,致病株以白色念珠菌、光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌和克柔念珠菌为主,占念珠菌血流感染额度97%。一项美国49家医院连续7年检测发现,念珠菌败血症在医院内血流感染占据第四位,病死率则占据首位。尽管国内外有文献报道白色念珠菌仍是院内感染最主要的致病株,但随着氟康唑广泛应用在预防白色念珠菌感染及各种侵袭性诊疗手段应用,念珠菌致病菌株分布发生了变迁,非白色念珠菌感染比例呈上升趋势。我国大陆、台湾地区、印度以及巴西等地区研究报道,热带念珠菌分离率己超过白色念珠菌,占据首位。念珠菌败血症多发生于严重基础疾病,免疫力低下的特定人群,大量文献报道发现,与念珠菌发病相关的易感因素包括：长期使用广谱抗菌素、免疫抑制剂、恶性肿瘤、中性粒细胞缺乏、化疗、各类侵袭性诊疗手段等。Hachem R等研究发现恶性肿瘤患者所有念珠菌血症发生的共有的危险因素包括嗜中性粒细胞缺乏、抗真菌药物的预防性应用。此外,有研究发现不同念珠菌菌株之间存在其特殊的易感因素,比如近平滑念珠菌与胃肠外营养、前期应用棘白霉素类药物以及静脉置管相关；光滑念珠菌和克柔念珠菌与唑类药物暴露或前期应用棘白霉素类药物有关；而热念则与高龄、嗜中性粒细胞缺乏、恶性肿瘤有关,此外,李梅等提出每年9-11月份是热带念珠菌感染的高发期。念珠菌血症缺乏特异临床表现,传统血培养阳性率仅50%,易被原发病或细菌感染覆盖,难以早期诊断,病死率高。尽管新的实验室诊断技术不断出现,如聚合酶链反应(PCR)、质谱测定、基因芯片等,但临床上并未广泛使用,所以对临床医生来说,念珠菌败血症的早期诊断仍较困难,我们希望通过对院内念珠菌败血症病例的临床资料的回顾性分析,找到影响其发病及预后相关因素,以期为临床早期诊断念珠菌败血症,改善其预后提供参考。目的：回顾性分析2008年1月至2015年12月在我院血液科收治经血培养证实并伴有临床相关症状的念珠菌血症的恶性血液病患者32例的临床资料,了解恶性血液病并发念珠菌败血症的临床特征,并探讨影响其预后的相关因素。方法：回顾性分析2008年1月至201 5年12月,我院血液科收治经血培养证实并伴有临床相关症状的念珠菌败血症的恶性血液病患者32例,描述其临床特征、治疗和转归。分组比较(归因死亡组vs生存组；热带念珠菌归因死亡组vs生存组)相应的临床特征,影响预后的危险因素。应用SPSS 19.0进行统计学分析,符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示；非正态分布的计量资料采用中位数(P25,P75)表示。对生存组及归因死亡组,应用Kaplan-Meier进行预后单因素生存分析,将单因素中有统计学意义的指标纳入COX回归模型进行多因素生存分析。结果：1.一般资料：本研究中,男性22例(68.8%),女性10例(31.2%),中位年龄40.5岁(16-75岁)。原发恶性血液病以急性白血病为主(急性髓系白血病18例、急性淋巴细胞白血病10例),念珠菌血症确诊时原发疾病情况：初诊15例(46.9%)、完全缓解(Complete remission, CR)5例(15.6%),复发难治12例(37.5%)。2.2008-2015年我院血液科血流感染中,念珠菌败血症发病率占14.5%(32/221),本研究32例念珠菌血症中,热带念珠菌29例(90.6%),白色念珠菌2例(6.3%)邹折念珠菌1例(3.1%)。体外药敏试验显示白色念珠菌分离株对目前临床常用抗真菌药对(5-氟胞嘧啶、两性霉素B、唑类)均敏感；热带念珠菌对5-氟胞嘧啶、两性霉素B均敏感,对氟康唑耐药率20.7%.,对伊曲康唑耐率6.9%.,对伏立康唑耐药率27.2%。3.本组病例临床表现以高热、呼吸道症状、念珠菌样皮疹多见。影像学改变如下：以双肺中下野为主,条索状或斑片状阴影23例(71.9%),多发结节影14例(43.8%),胸腔积液13例(40.6%),磨玻璃样渗出影6例(18.8%),支气管充气征3例(9.4%),间质性改变2例(6.3%),挂果征、晕轮征以及多发粟粒状阴影各1例(3.1%)。4.降钙素原及G实验：念珠菌血症患者真菌血培养阳性当日降钙素原(PCT)为0.36(0.12,58.03)μg/L,合并细菌感染与非合并细菌感染患者的PCT分别为0.30(0.12-8.98)μg/L和0.365(0.05,58.03)μg/L。真菌培养阳性抽血时G值为236.7(79.5,604.6)pg/ml,念珠菌血症归因死亡患者G值为450.35(156.6,898.98)pg/ml5.单因素预后分析,分组比较发现有统计学意义指标相差不大；而多因素预后分析显示研究发现降钙素原(PCT)4μg/L(B=2.340,OR=10.377,95%CI：1.941-55.474,P=0.006)、粒缺发热至接受抗真菌治疗时间7天(B=3.347,OR=28.417,95%CI：3.519～229.448,P=0.002)是恶性血液病患者合并念珠菌白血病患者归因死亡的独立危险因素;而脾脏肿大(B=-2.583,OR=0.076,95%CI：0.011-0.541.258,P=0.010)则是恶性血液病患者合并念珠菌败血症患者归因死亡的独立保护因素。我们研究发现降钙素原(PCT)4μg/L(B=2.285OR=0.058,95%CI：0.006～0.575,P=0.015)及感染性休克(B=2.788,OR=16.248,95%CI：1.596-165.458,P=0.019)是恶性血液病患者合并热带念珠菌败血症患者归因死亡的独立危险因素；而脾脏肿大(B=-3.162,OR=0.058,95%CI：0.006-0.575,P=0.015)则是恶性血液病患者合并热带念珠菌败血症患者归因死亡的独立保护因素。6.截止至末次随访,31例接受抗真菌治疗患者的总有效率为54.8%(PR 7例,CR10例),抗真菌治疗中位时间为31天(1-542天)；所有纳入研究病例中位随访82.5天(2-2799天),9例患者生存,粗死亡率为71.9%,归因死亡率为46.9%。d28、d60生存率分别为59.4%(19/32)和53.1%(17/32),归因死亡率分别为40.6%(13/32)和46.9%(15/32)。热带念珠菌败血症患者归因死亡率为41.4%%。d28、d60归因死亡率分别为34.5%(10/29)和41.4%(12/29)。结论：1.2008-2015年我院血液科血流感染中念珠菌败血症占14.5%,本组病例以急性白血病为主,临床表现以高热、呼吸道症状、念珠菌样皮疹多见,影像学改变为多种征象并存,以条索状或斑片状阴影、多发结节、胸腔积液多见。其归因死亡率46.9%。危险因素方面：粒缺发热至接受抗真菌治疗时间7天、降钙素原(PCT)4μg/L是其归因死亡的独立危险因素；脾肿大是其保护因素。2.无论整体念珠菌血症还是热带念珠菌血症,降钙素原均正常或轻度升高,降钙素原4μg/L提示预后不良。3.热带念珠菌败血症占念珠菌血症的90.6%,其归因死亡率为41.4%。危险因素；降钙素原(PCT)4gg/L及感染性休克是其归因死亡的独立危险因素；而脾脏肿大是其保护因素。
【关键词】：恶性血液病 念珠菌败血症 预后 棘白霉素
【学位授予单位】：南方医科大学
【学位级别】：硕士
【学位授予年份】：2016
【分类号】：R733;R519
【目录】：

• 摘要3-8
• ABSTRACT8-15
• 前言15-27
• 对象与方法27-30
• 1. 研究对象及纳入标准27
• 2. 研究方法27-29
• 3. 统计学方法29-30
• 结果30-47
• 1. 总体描述30-39
• 2. 念珠菌血症患者归因相关死亡组及生存组的危险因素分析39-43
• 3. 热带念珠菌败血症患者归因相关死亡组及生存组的危险因素分析43-47
• 讨论47-55
• 结论55-56
• 参考文献56-63
• 在读期间发表论文63-64
• 致谢64-65

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本文编号：1066060