腹腔镜肾部分切除术五连胜预测模型：机器人手术的合理选择

发布时间：2020-08-11 07:53

【摘要】：目的:由于机器人手术系统的优势,对大部分肿瘤,机器人辅助肾部分切除术(RAPN)能获得比腹腔镜肾部分切除术(LPN)更优的围手术期结果。然而有研究表明RAPN在治疗小于4cm肾肿瘤上并没有明显优势。同时由于机器人手术系统相关器械昂贵等原因,RAPN的手术费用明显高于LPN。因此,本研究旨在评价患者术后手术效果,估计患者从LPN到RAPN的获益情况,指导临床合理选择RAPN,优化医疗资源。方法:选取2013年1月至2016年12月在我院泌尿外科接受微创肾部分切除术(LPN和RAPN)的局限性肾肿瘤患者。排除遗传性肾肿瘤、双肾或多发肾肿瘤、肿瘤复发、自体肾移植、术中未阻断肾动脉和相关资料不全的患者。采集和完善患者一般资料、肿瘤解剖学特点、手术相关资料、病理相关资料以及肾功能相关资料。采用倾向值评分的方法对LPN和RAPN两组的基线资料进行1:1的匹配,比较两组的围手术期、病理和功能学结果。同时采用五连胜结局(手术切缘阴性、缺血时间≤25min、无围手术期并发症、术后肾功能保留≥90%和无慢性肾脏疾病分期升高)评价总体手术效果,并比较两组五连胜的获得情况。用单因素和多因素Logistic回归分析的方法研究LPN术后五连胜的预测因素。基于独立预测因素构建LPN术后五连胜预测模型列线图。将LPN和RAPN两组患者的数据带入模型,模拟线图(横坐标为预测获得五连胜的概率,纵坐标为实际获得五连胜的概率),评价患者从LPN到RAPN的获益情况。结果:本研究纳入1393例患者,其中LPN组790例,RAPN组603例。比较两组的基线资料,LPN组有糖尿病病史的患者比例更高(16.2%vs.11.9%,P=0.025)。RAPN组的患者手术难度更大,中位肿瘤最大径更大(3.3cmvs.2.8cm,P0.001),RENAL评分复杂程度分级更高(P0.001),肾门肿瘤的比例更高(13.8%vs.7.7%,P0.001)。匹配之后,两组患者的年龄、性别、体重指数(BMI)、ASA评分、查尔森合并症指数(CCI)评分、临床症状、糖尿病/高血压病史、腹部手术史、孤立肾、肿瘤位置、大小、RENAL评分、术中冷缺血和术前eGFR等均无统计学差异(P0.05),基线变量在两组间均衡分布。比较围手术期结果,LPN组的估计出血量更多(50mlvs.40ml,P 0.007),肾动脉阻断时间更长(20minvs.18min,P0.001),术后住院时间更长(6天vs.5天,P0.001),手术费用更低(￥33461 vs.￥72923,P0.001)。两组患者手术时间、术中输血比例、术中中转率、围手术期并发症、切缘阳性发生率均无差异(P0.05)。术后病理结果显示大部分肿瘤为恶性肿瘤,透明细胞癌为最常见的病理类型。两组的肿瘤组织类型(P = 0.826)、病理T分期(P= 0.152)、Fuhrman分级(P = 0.174)、肿瘤坏死(P = 0.062)等均无统计学差异。关于术后肾功能,RAPN组术后1天eGFR降低比率(12.3%vs.19.2%,P0.001)和随访eGFR降低比率(4.3%vs.6.4%,P0.001)小于LPN组。五连胜各组分中,RAPN组肾动脉阻断时间≤25min(P0.001)和术后肾功能保留≥90%(P=0.002)明显高于LPN组,其他组分无差异。综合五项组分的结果,RAPN获得术后五连胜的比例明显高于LPN(54.6%vs.41.1%,P0.001)。单因素和多因素Logistic回归分析发现肿瘤大小、术前eGFR和肿瘤距集合系统/肾窦的距离这三个变量能独立预测LPN术后获得五连胜的概率。基于这三个变量,构建了预测模型列线图。验证模型,校正曲线与理想曲线重合度较高,C-index值为0.66。患者从LPN转向RAPN治疗均能手术获益(P0.001),只是获益的程度不同。当患者行LPN治疗中等概率获得五连胜时,转向机器人手术获益最大。当患者行LPN治疗术后获得五连胜的概率逐渐降低和升高时,转向机器人手术获益逐渐减小。结论:手术治疗局限性肾肿瘤,RAPN相比于LPN能取得更优的围手术期结果(出血量、肾动脉阻断时间、术后住院时间)和更好的术后肾功能保留,但是手术费用明显更高。当评价术后五连胜情况时,对于所有的患者RAPN相对于LPN的获益并不是都一样。当患者行LPN治疗中等概率获得五连胜时,行机器人手术获益最大,可能是RAPN最合适的对象。本研究构建的LPN术后五连胜预测模型和两种术式比较的线图,能为评价手术效果提供重要的客观信息,有助于优化临床决策。
【学位授予单位】：中国人民解放军医学院
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2018
【分类号】：R737.11
【图文】：

后腹腔镜,主要步骤

１后腹腔镜肾部分切除术，手术过程中主要步骤如图所示。（图片来自《泌尿科腹腔镜与机器人手术学》）逡逑．２邋ＲＡＰＮ邋（左侧肿瘤经腹腔途径）：逡逑麻醉及导尿成功后右侧斜卧４５°体位，调整手术床使右腰部抬高。常规消毒术，铺无菌巾单。取脐下穿刺置入气腹针，气腹成功后，取脐旁腹直肌外侧缘皮，此孔用于ＤａｖｉｎｃｉＳＩ系统镜头孔，距镜头孔两侧８ｃｍ分别于左侧肋缘下、左点、下腹正中做皮肤切口标记，为ＤａｖｉｎｃｉＳＩ系统第１、２、３臂机械臂孔，于中做１２ｒａｍ切口标记为辅助孔。切开各标记处皮肤、皮下组织，直视下将不同逡逑ｃａｒ置入上述各位点。将床旁机械臂手术系统移入位，四臂与上述相应Ｔｒｏｃａｒ１１逡逑

机器人辅助,主要步骤,临床病例,机器人手

２机器人辅助肾部分切除术，手术过程中主要步骤如图所示。（图片来自《泌外科腹腔镜与机器人手术学》）逡逑５术前相关数据采集与录入逡逑数据采集录入采用数据库查询导出和临床病例资料查询补充相结合的方式，并取相应的质控措施，保证数据的真实有效。逡逑５．邋１患者一般资料逡逑１３逡逑

极线,肿瘤,虚线

ＷＷＷ逡逑１逦２逦３逡逑３邋ＲＥＮＡＬ评分中（Ｌ）肿瘤与肾极线的关系的解释。虚线为肾上下极线，虚线为逡逑中线。１分：肿瘤完全位于肾极线以上或以下；２分：肿瘤跨过肾极线；３分：＞５０％的体积跨过肾极线（ａ）或跨过肾中线（ｂ）或完全位于肾极线内（ｃ）。逡逑ＮＡＬ评分示例如下：逡逑

【参考文献】