牙龈瘤非整体切除手术治疗的组织学观察及疗效评估

发布时间：2020-08-18 16:28

【摘要】：牙龈瘤是牙龈上生长的局限性反应增生物,是较常见的瘤样病损,具有肿瘤外形,但不具备肿瘤的生物学特性。它由各种刺激因素引起,如局部慢性微小刺激、外伤性损伤、激素改变或某些种类药物。牙龈瘤最常规的治疗方法是手术切除,手术切除有两个方面不足。(一)手术治疗后复发,复发的主要原因是手术切除不彻底、没有彻底去除局部刺激因素或者是手术区再次损伤。(二)软组织缺损:在前牙区,会造成美学缺陷;在后牙区,软组织缺损会带来附着龈宽度不足,水平性食物嵌塞。为预防手术治疗后复发,术前可通过彻底的牙周基础治疗去除局部微小刺激因素,提高术者操作水平以达到彻底手术治疗,严格医嘱避免术区再次损伤。然而,术者无法预防手术切除牙龈瘤后导致软组织缺损。因此,本研究致力于探求一种治疗方法,在消除局部微小刺激的前提下,能够通过微创的方法治疗牙龈瘤,该方法能最大限度的保留软组织,尽量避免术后软组织缺损。本研究包含三个部分:第一部分通过分析牙龈瘤行牙周基础治疗前后上皮层和结缔组织的组织学变化,为临床上治疗牙龈瘤的改良方法提供理论依据;第二部分探求一种改良的手术方式,即非整体切除牙龈瘤,能保留更多的角化牙龈组织;第三部分探求了一种牙周非手术治疗的方法治疗妊娠期龈瘤,给予瘤体过大,术后组织缺损过多,不能/愿承受手术者多一种治疗的选择。依据上述研究,提出了牙龈瘤临床治疗的策略。第一部分牙周基础治疗后牙龈瘤组织学变化目的:评价牙周基础治疗后牙龈瘤上皮层及结缔组织层的组织学变化。方法:2012年10月至2014年10月在惠州市口腔院牙周科门诊收集临床诊断为血管性龈瘤和纤维性龈瘤的患者,每类各15例,共30例。血管性龈瘤组别中,男6名,女9名,平均年龄29.8±1.8岁。纤维性龈瘤组别中,男8名,女7名,平均年龄34.5±2.4岁。其中,血管性龈瘤和纤维性龈瘤的病例分别随机分为三组,每组5例患者:第一组初诊时手术切除;第二组经过牙周基础治疗后1～2月手术切除;第三组经过牙周治疗后2～3月手术切除。检测两组患牙的如下指标:1.基线资料(1)初诊时出血指数,瘤体分布位点,瘤体直径大小;2.形态学检查(2)HE染色后上皮厚度及上皮层细胞的变化;(3)结缔组织微血管密度计数;(4)结缔组织胶原纤维面积;3.炎细胞检查(5)结缔组织CD45阳性细胞表达;(6)结缔组织巨噬细胞表达;4.免疫组化检查(7)上皮层组织及结缔组织TNF-α表达;(8)上皮层组织及结缔组织IL-10表达;(9)上皮层组织及结缔组织TGF-β1表达。将收集的数据导入spss16.0统计软件,对其进行统计分析,初诊时龈瘤分布位点、出血指数、龈瘤直径大小等基线资料;牙周基础治疗前后出血指数、龈瘤直径大小;手术切除组织CD45阳性细胞表达、巨噬细胞表达、TNF-α表达、IL-10表达、TGF-β1表达、微血管密度计数、胶原纤维密度面积、上皮厚度等采用单因素方差分析,P0.05为差异有统计学意义。结果:1初诊基线资料比较1.1龈瘤分布位点血管性龈瘤和纤维性龈瘤组别中,初诊龈瘤位点分布差异均无统计学意义。1.2瘤体直径大小比较血管性龈瘤和纤维性龈瘤组别中,初诊瘤体直径大小差异均无统计学意义。1.3出血指数比较血管性龈瘤和纤维性龈瘤组别中,初诊出血指数差异均无统计学意义。2手术后指标2.1 HE染色结果2.1.1形态学描述血管性龈瘤组别中,初诊时上皮的组织病理学表现为:上皮细胞层数多,主要是棘层细胞;上皮间水肿液聚集,棘细胞间隙加宽,表现为“海绵形成”;增厚的棘细胞层不规则,伴上皮钉突延长;基底细胞排列不齐。当牙龈瘤表面发生溃疡时,溃疡区域上皮细胞完全脱落,下方为大量的增生血管内皮细胞。牙周基础治疗后1～2月,上皮细胞层数减少,主要表现为棘层细胞减少;基底细胞排列致密。牙周基础治疗后2～3月,上皮细胞层数减少,基底细胞排列更加致密,各层细胞轮廓清晰,上皮钉突浅。纤维性龈瘤组别中,初诊时上皮的组织病理学表现为:棘层细胞间隙增宽,表现为“海绵形成”;基底细胞排列致密,棘层细胞位于基底层浅层,层次最多;颗粒层细胞胞核浓缩,染色深;牙周基础治疗后1～2月及2～3月,棘层细胞间隙正常,各层细胞轮廓清晰。2.1.2上皮厚度测量血管性龈瘤组别中,牙周基础治疗后上皮厚度逐渐减小,三组差异有统计学意义。纤维性龈瘤组别中,初诊、基础治疗后1～2月、基础治疗后2～3月上皮厚度无明显变化,三组差异无统计学意义。2.2微血管密度计数牙周基础治疗后,血管性龈瘤和纤维性龈瘤组别微血管密度计数逐渐下降,差异均有统计学差异。2.3胶原纤维面积牙周基础治疗后,血管性龈瘤和纤维性龈瘤结缔组织层胶原纤维面积逐渐增多,三组之间的差异均有统计学意义。牙周基础治疗后2～3月,血管性龈瘤胶原纤维面积低于正常牙龈;而纤维性龈瘤胶原纤维面积高于正常牙龈。2.4 CD45阳性细胞在结缔组织层的表达牙周基础治疗后,CD45阳性细胞在血管性龈瘤和纤维性龈瘤结缔组织层的表达均下降,治疗前后差异均有统计学意义。2.5巨噬细胞在结缔组织层的表达炎症发展期,巨噬细胞在血管性龈瘤和纤维性龈瘤结缔组织层大量表达,TNF-α和IL-10大量表达,提示瘤体组织中巨噬细胞M1和M2表型均升高;牙周基础治疗后,巨噬细胞在血管性龈瘤和纤维性龈瘤结缔组织层的表达均下降,TNF-α表达逐渐下降,IL-10表达无明显变化,提示在炎症控制期,瘤体组织中巨噬细胞M1和M2表型均降低。2.6 TNF-α在上皮层和结缔组织层的表达牙周基础治疗后,TNF-α在血管性龈瘤和纤维性龈瘤上皮层及结缔组织层的表达均下降,治疗前后差异均有统计学意义。2.7 IL-10在上皮层和结缔组织层的表达血管性龈瘤上皮层和结缔组织,基础治疗后1～2月相较初诊,IL-10的表达下降,差异有统计学意义;基础治疗后2～3月相较基础治疗后1～2月,差异无统计学意义。纤维性龈瘤上皮层和结缔组织,基础治疗后1～2月相较初诊,IL-10的表达下降,差异有统计学意义;基础治疗后2～3月相较基础治疗后1～2月,差异无统计学意义。2.8 TGF-β1在上皮层和结缔组织层的表达牙周基础治疗后,TGF-β1在血管性龈瘤上皮层和结缔组织层的表达均下降,治疗前后差异均有统计学意义。纤维性龈瘤上皮层和结缔组织,基础治疗后1～2月相较初诊,IL-10的表达下降,差异有统计学意义;基础治疗后2～3月相较基础治疗后1～2月,差异无统计学意义。结论:1,牙龈瘤炎症未控制切除标本,瘤体组织中巨噬细胞M1、M2表型均升高;牙周基础治疗后,炎症控制切除标本,巨噬细胞M1、M2表型均下降。2,炎症控制标本较炎症未控制标本,血管性龈瘤上皮层细胞层数减少,上皮厚度减少,上皮形态逐渐正常。为牙龈瘤非整体切除术提供了组织学依据。3,牙龈瘤炎症控制标本较炎症未控制标本,结缔组织层微血管密度计数下降,胶原纤维面积升高。第二部分牙龈瘤非整体切除手术的临床疗效目的:评价传统手术和非整体切除手术治疗牙龈瘤的临床疗效。方法:收集符合纳入及排除标准,经临床诊断为牙龈瘤的患者33例,将患者按随机数字对照表随机分为2组。对照组中,男7名,女11名,平均年龄35.3±3.2岁;实验组中,男6名,女9名,平均年龄39.7±1.9岁。手术前均行彻底的牙周基础治疗,对照组采用传统方法切除牙龈瘤;实验组采用非整体切除手术治疗牙龈瘤。实验组具体操作是:牙龈瘤患区局部浸润麻醉,在瘤体区及周围牙龈处行沟内切口,翻全厚瓣,暴露患牙牙根面及牙槽骨,彻底刮除周围肉芽组织,去除患牙牙周膜及局部刺激物,根面平整,牙槽骨外形修整;切除瘤体病变增生部分,用微创组织剪修整瘤体组织外形,保留瘤体上皮及部分结缔组织,厚度约0.5 mm,保留的上皮组织及结缔组织大小正好覆盖术区创面,复位缝合。检测两组患处的如下指标:1、牙龈瘤位点;2、牙龈瘤瘤体直径大小;3、用VAS量化表记录患者术后疼痛感;4、术前、术后12周出血指数和菌斑指数;5、术后12周牙龈退缩;6、术后12周牙龈乳头充盈指数;7、术后12周角化龈宽度变化值;8、用VAS量化表记录患者术后满意度;9、术后1～3年复发率。将收集的数据导入spss16.0统计软件,对其进行统计分析,实验组和对照的基线资料:患者年龄对比采用卡方检验,P＜0.05为差异有统计学意义;瘤体直径大小对比,采用t检验,P0.05为差异有统计学意义;患者性别对比采用秩和检验,P0.05为差异有统计学意义;瘤体位点分布对比采用卡方检验,P0.05为差异有统计学意义。手术治疗后的数据:两组间的角化龈宽度变化,牙龈退缩对比,采用t检验,P0.05为差异有统计学意义;两组间术后龈乳头充盈指数,术前术后菌斑指数,术前术后出血指数,术后疼痛VAS,术后满意度对比采用秩和检验,P＜0.05差异有统计学意义。结果:1、实验组和对照组的基线资料包括患者性别、年龄,瘤体分布位点,瘤体直径,术前出血指数以及术前菌斑指数,经统计分析后,差异均无统计学意义,具体如下:(1)对照组男7名,女11名;实验组男6名,女9名;性别构成差异无统计学意义。(2)实验组平均年龄35.3±3.2岁,对照组平均年龄39.7± 1.9,年龄差异无统计学意义。(3)传统手术的18个患者,瘤体位于上颌11例,位于下颌7例;上颌前牙9例,上颌后牙4例,下颌前牙3例,下颌后牙4例;唇颊侧15例,舌腭侧5例。实验组15个患者,瘤体位于上颌10例,位于下颌5例;上颌前牙8例,占上颌后牙3例;下颌前牙2例,下颌后牙4例;唇颊侧10例,舌腭侧7例。两组采取卡方检验,位点分布差异无统计学意义。(4)对照组瘤体平均直径是11.4±0.9 mm,实验组瘤体平均直径是10.5±1.1 mm,瘤体直径大小差异无统计学意义。(5)实验组和对照组治疗前出血指数、菌斑指数采用秩和检验,P0.05,差异无统计学意义。2、患者治疗后疼痛感,实验组疼痛感轻于对照组,差异有统计学意义(P0.01)。3、术后12周,实验组和对照组的出血指数和菌斑指数均明显低于术前,差异有统计学意义(P0.05);4、术后12周牙龈退缩,实验组0.77±0.16mm,对照组2.69±0.48mm,实验组牙龈退缩程度明显少于对照组,差异有统计学意义(P0.05)。5、术后12周牙龈乳头充盈指数;实验组明显高于对照组,差异有统计学意义(P0.05)。6、实验组中,术后对比术前增加角化龈的宽度是3.00±0.28 mm。对照组中,术后对比术前增加角化龈的宽度是1.08±0.13 mm。实验组角化龈增加情况明显多于对照组,差异有统计学意义(P0.05)。7、实验组患者术后满意度高于对照组,差异有统计学意义(P0.01)。8、术后1～3年观察,实验组和对照组病例均没有发现复发。结论:对于牙龈瘤的手术治疗,相比较传统手术切除,非整体切除手术的方式明显减少了术后软组织缺损,术后牙龈充盈度更好,在1～3年的观察期内,没有发现复发病例。提示在掌握严格适应症条件下,在标准的手术指导下,对于牙龈瘤的治疗,非整体切除手术可以比传统手术切除取得更好的临床疗效。大规模推广前,大样本研究和长期疗效随访仍然必要。第三部分妊娠期龈瘤的非手术治疗临床疗效目的:评价牙周非手术治疗对妊娠期龈瘤的临床疗效方法:收集25名诊断为妊娠期龈瘤的患者,符合纳入及排除标准,纳入此研究。患者分娩后2～6月牙龈瘤仍然没有消退,就诊。记录瘤体出现时间,瘤体所在患牙出血指数、菌斑指数,瘤体直径大小。所有患者先接受龈上洁治和龈下刮治,之后每3～6月行牙周支持治疗,并记录治疗后3月、6月、12月患牙出血指数和菌斑指数。病例随访1～5年。将收集的数据导入SPSS(16.0,USA),进行统计描述和统计分析。患者年龄,孕期发病时间,瘤体部位,瘤体直径,瘤体消退时间,进行统计描述。治疗前和治疗后3月、6月、12月出血指数和菌斑指数,两独立样本,分别采用秩和检验,a =0.05,P0.05为差异有统计学意义。瘤体消退时间与瘤体直径大小、瘤体位点以及患者年龄的相关性,采用Spearman线性相关检验。结果:25名患者中,年龄22岁至38岁,平均年龄27.1±3.1岁。2例出现在孕期1～3个月,18例发生在孕期4～6个月,5例出现在孕期8～10个月。18例瘤体发生在上颌,经过口腔卫生指导、菌斑控制、龈上洁治、龈下刮治、根面平整及支持治疗,在没有手术的情况下,瘤体完全消退。其中,3例瘤体直径小于5mm,治疗后消退平均时间为3.6 m,4例瘤体直径为5-10 mm,消退平均时间为7.5 m,11例瘤体直径为10～15 mm,消退平均时间为10.2 m,6例瘤体直径为15～20 mm,消退时间为15 m,1例瘤体直径大于20 mm,消退时间为22 m。与治疗前相比,治疗后3月、6月、12月出血指数和菌斑指数均明显减少,差异有统计学意义。经相关性分析,瘤体消退时间与瘤体直径大小直接相关,与瘤体位点及患者年龄没有相关性。在1～5年的随访过程中,没有发现复发的病例。结论:牙周非手术治疗妊娠后妊娠期龈瘤可以获得瘤体完全消失的良好疗效。为不愿或不便行手术治疗切除牙龈瘤的哺乳期患者提供了一种有效的治疗方法,也有效地避免了传统手术方法术带来的软组织缺损的弊端。本研究给通过分析牙周基础治疗前后牙龈瘤的组织学变化,临床上观察牙龈瘤非整体切除手术的临床疗效及妊娠期龈瘤的非手术治疗临床疗效,给予牙龈瘤治疗提供了临床治疗策略:1.术前需细致有效的牙周基础治疗。2.待结缔组织炎症控制后,保留上皮层及少量结缔组织的非整体切除术。3.非手术治疗,适用于瘤体过大,术后组织缺损过多,不能/愿承受手术者。此法可以消除血管性龈瘤,但治疗期较长。4.不易消除的纤维性龈瘤仍需手术治疗。
【学位授予单位】：武汉大学
【学位级别】：博士
【学位授予年份】：2018
【分类号】：R739.8
【图文】：

结缔组织,上皮组织,创面,上皮

图３修整瘤体组织

牙龈瘤非整体切除手术治疗的组织学观察及疗效评估

图４缝合逡逑

大小关系,菌斑指数,关联程度,因素分析

６０逦１逦２４逦３逡逑治疗后１２月逦０逦０逦９逦１９逦逡逑逦表３８治疗前和治疗后菌斑指数对比治疗前逦６＾１逦１２个月逡逑Ｍｅａｎ邋ｒａｎｋ逦４２．５／１４．５逦４２．５／１４．５逦４２．５／１４．５Ｚ邋值（与治疗前比逦－７．０２４逦－７．１９８逦－７．０４２逡逑较）治疗后３月、６月及１２月，与治疗前相比，尸＜０．０５＊逡逑６．瘤体消退时间相关影响因素分析逡逑６．邋１瘤体消退时间和瘤体直径大小的关系逡逑经相关性分析，相关系数ｒ＝０．邋９７４，说明二者关联程度很强；逡逑

【参考文献】